Az utóbbi évtizedekben az orvostudomány, a gyógyszeripar és a biotechnológia robbanásszerű fejlődése a gyógyítás eredményességét és lehetőségeit soha nem látott mértékben növelte meg. Noha ennek köszönhetően a fejlett országokban növekszik a születéskor várható élettartam, és egyre több életévet töltünk el egészségben, ugyanakkor a társadalom részéről fokozódó elvárásokkal kell szembenézni, amelyeket tovább növel a szüntelenül ránk zúduló, kontrollálatlan információáradat is. A szűretlen információk, elsősorban az internet útján terjedve, olyan ígéretekkel kecsegtetnek, amelyeket az orvostudomány csak fokozatosan, kontrolláltan és a tudományosság betartásával tud majd kielégíteni.

Az egyik legnagyobb (és csak alig beteljesült) ígéret az őssejtek lehetséges szerepére vonatkozik. Nap mint nap olvashatunk, hallhatunk új híreket, fantasztikus előrelépéseket és sikereket a regeneratív medicina, az őssejtekkel történő gyógyítás terén. Ugyanakkor a hírek magyarázat nélkül, cunamiszerűen lepik el a gyanútlan olvasót, aki megfelelő szakismeretek hiányában sokszor kritikátlanul fogadja el és gondolja tovább a hallottakat. A következmény pedig a csodavárás, a kritikátlan hit, amelyet gátlástalanul kihasználnak az ügyeskedők, valamint a lelkiismeretlen ál- és valódi orvosok. Se szeri, se száma azoknak a gyógyhatásúnak mondott készítményeknek, vitaminkoncentrátumoknak, fiatalító és regeneráló „őssejt”-kivonatoknak, amelyek – ha megfelelően drágák – hamar népszerűek és kelendőek lesznek. Hiszen ki ne szeretne olyan szép és fiatal lenni, mint az óriásplakátról ránk mosolygó híresség?

A tetszetősen csomagolt termék már eleve vásárlásra csábít, e késztetésünkben csak megerősít a dobozhoz mellékelt tájékoztató, mely szerint a készítmény „új innováció a kozmetológiában, mely humán őssejtaktivátort, a keserű narancs őssejtjeit és a svájci alma őssejtkivonatát tartalmazza. Ez a biotechnológiai őssejtkomplexum ötvözi mindazt a genetikai információt, amely a bőr teljes körű megújításához szükséges: őssejtek aktiválása, sejtek közötti kommunikáció megerősítése és a bőr szerkezetének javítását szolgáló gének aktiválása.” Egy másik hasonló „őssejtes termékcsalád” Magyar Termék Nagydíjat nyert 2014-ben. Találkozunk az interneten olyan őssejtszaporító kapszulával is, amely 25 000 forintért az inzulintermelő sejtek számának 75%-os növekedését ígéri a cukorbetegségben szenvedőknek.

A vevő meggyőzve, a termék eladva, a szakember pedig csóválja a fejét és bosszankodik: vajon tehetek-e valamit azért, hogy a vásárlók többet értsenek meg a hírek mögötti valóságból, és kritikusabban, tudatosabban döntsenek a pénztárcájukat érintő kérdésekben? Vagy fogadjam el, hogy a marketing és reklámszakma is komoly tudomány, és vásárláskor inkább hallgatunk az érzelmeinkre, mint a tényekre?

Mi az őssejt, milyen fajtái vannak?

Az őssejtek két alapvető tulajdonsággal rendelkeznek: egyrészt életük végig megőrzik osztódási képességüket, másrészt még nem köteleződtek el valamilyen fejlődési irányba, azaz többféle sejttípus is képződhet belőlük. Osztódásuk során egyrészt önmagukkal egyező tulajdonságokkal rendelkező őssejteket, másrészt a kiérés (differenciálódás) útjára lépő utódsejteket hoznak létre. Így részben fenntartják magukat, részben az érett szövetek, szervek kialakításában vesznek részt.

A „legősibb őssejt” a megtermékenyített petesejt (zigóta), amelyből a szervezetet alkotó összes sejttípus származik, tehát a legősibb őssejt „totipotens” (mindenre képes). A megtermékenyítést követően a zigóta osztódni kezd, és kezdetben totipotens tulajdonsággal rendelkező utódsejtek jönnek létre. A nyolcsejtes állapotú embrió sejtjei különállóan is genetikailag teljesen azonos (egypetéjű) ikertestvérek létrehozására lennének képesek.

Az egyedfejlődés előrehaladásával, a mintegy hat-hétnapos embrióban a körülbelül száz sejtből álló hólyagcsíra állapotban elkülönül egy külső sejtréteg, amelyből a méhlepény (placenta) és a magzat méhen belüli fejlődéséhez szükséges egyéb szövetek (például magzatburok) alakulnak ki. A külső sejtréteg által határolt belső térben fejlődik ki az ún. embriócsomó, amelyből később a magzat csíralemezei és szövetei jönnek létre.

Az embriócsomó sejtjei az ún. embrionális őssejtek. Az embrionális őssejtek „pluripotensek”, azaz még igen rugalmasak, plasztikusak, nyitottak és a méhlepény sejtjein kívül bármely sejttípus (ideértve az ivarsejteket is) létrehozására képesek. Az embrionális őssejteket laboratóriumi körülmények között nagyon jól lehet tenyészteni, azaz embrionális sejtvonalak hozhatók létre. A sejtek rugalmassága miatt a jövőben az embrionális őssejtek alkalmazása jelenthet áttörést a regeneratív (helyreállító) gyógyászatban.

Embrionális őssejteket az in vitro (méhen kívüli) megtermékenyítési programok nem beültetett, „maradék” embrióiból lehet eltávolítani. A „lombikbébi programok” fagyasztva tárolt embriói részben megsemmisítésre kerülhetnek vagy tudományos kutatásra fordíthatók. E döntés világszerte komoly világnézeti, erkölcsi viták tárgya, amely megosztja a közvéleményt és a döntéshozókat.

Az egyedfejlődés további szakaszában az embrionális őssejtekből fokozatosan differenciáltabb, azaz eltérő feladatokra szakosodott őssejtek alakulnak ki, amelyek egy-egy szövet vagy szerv kifejlődéséért felelősek. Az emberi szervezet több mint kétszáz sejtfélesége az ilyen, ún. szöveti (felnőtt, nem embrionális, szomatikus) őssejtekből alakul ki. A szöveti őssejtek multipotensek, azaz egy adott szövet sejttípusának előállítására képesek (de ivarsejteket például már nem képeznek). Ilyen például a csontvelőben található vérképző (hemopoetikus) őssejt is, amelyből a keringő vér alakos elemei (a különböző típusú fehérvérsejtek, a vérlemezkék és a vörösvérsejtek) származnak. E multipotens őssejtek a szövetekben részben nyugvó állapotban vannak, részben folyamatosan pótolják az adott szövet elpusztult, elöregedett sejtjeit, azaz biztosítják a természetes utánpótlást. A szöveti őssejtek terápiás felhasználása egyes esetekben (például vérképző őssejtek) a napi klinikai rutingyakorlat része (csontvelő-átültetés). Mindemellett könnyebben gyűjthetők, továbbá jóval kevesebb veszélyt és etikai aggályt jelentenek, mint az embrionális őssejtek. Igaz, kisebb potenciállal rendelkeznek a különböző szövetek megújításában. Biztató eredmények vannak arra nézve, hogy a különböző szöveti őssejtek elkötelezettsége nem végleges, hanem visszadifferenciálhatók (indukált pluripotens őssejtek), és más típusú szöveti őssejtekké alakíthatók. Ez képezi az elméleti alapját e sejtek jövőbeli alkalmazásának a regeneratív gyógyászat területén (őssejtterápia, őssejtbeültetés)

A beadott őssejteknek a tartós vagy végleges „beilleszkedéshez” számos feltételt kell teljesíteniük:

• Megfelelő proliferációs (osztódási, szaporodási) képesség

• Helyspecifikus (célszervnek megfelelő) differenciálódás

• Tartós túlélés a befogadó (recipiens) szervezetben (kilökődés elkerülése)

• Integrálódás a célszövetek struktúrájába

• Funkcionális integrálódás

A kutatóknak e kihívásokat kell megoldaniuk, amihez magas színvonalú és jól felszerelt kutatóhelyekre, rengeteg anyagi forrásra és munkára, valamint nem utolsósorban – időre van szükség. Mindez a klinikusokkal együttműködve, a kutatás és a gyógyítás összes szigorú etikai szabályát betartva történhet. Mindezt átugrani, megkerülni nem lehet, aki ezt próbálja, az a legenyhébb esetben csak a jövő ígéretével üzletel, súlyosabb esetben a betegek életét veszélyeztető, törvénybe ütköző cselekedeteket követ el.

Van-e bizonyított (evidenciákon alapuló),
rutinszerű felhasználásuk az őssejteknek?

A bizonyítékokon alapuló gyógyászatban, a mindennapi klinikai gyakorlatban jelenleg egyedül a vérképző őssejtek használhatók fel. Mivel a vérképző őssejtek tartózkodási helye a csontvelő, ezért a sejtgyűjtést a csontvelőből végezték, és a beavatkozást csontvelő-átültetésnek vagy csontvelő-transzplantációnak nevezték el. Az utóbbi évtizedben a sejtgyűjtés már elsősorban a keringő (perifériás) vérből történik, a vérképző őssejtek átmeneti gyógyszeres mobilizálását (kiáramoltatását) követően. Továbbá egyre több átültetést végeznek a testvér vagy idegen köldökvér őssejtek felhasználásával. Ezért a beavatkozást ma már nem csontvelő-transzplantációnak, hanem vérképző őssejt-transzplantációnak nevezik. Az első sikeres átültetést 1967-ben végezték, azóta a vérképző őssejt-átültetés rutin beavatkozásnak számít, 2014-ig a világon egymillió transzplantáció történt. Magyarországon a 80-as években kezdődtek a rendszeres kezelések, jelenleg öt központban évi három-négyszáz transzplantáció történik, állami finanszírozásban. A Szent László Kórházban 1992 óta csaknem hatszáz beavatkozást végeztünk el gyermekeken.

A beavatkozás eredményességét nagymértékben befolyásolják a lassú megtapadásból származó fertőzések, vagy az egyes esetekben súlyos és nehezen kezelhető formában jelentkező immunológiai komplikációk, mint a graft versus host (GvH) betegség (a donorból származó immunsejtek támadása a beteg szervezete ellen). E szövődmények hatékony kezelésére számos módszerrel rendelkezünk, azonban e terápiás lehetőségek nem minden esetben jelentenek megoldást, illetve maguk is számos szövődmény forrásai lehetnek. Újabb, alternatív lehetőséget jelent a mezenhimális strómasejtek (őssejtek) alkalmazása; e sejtek az immunműködéseket szabályozó (immunmoduláló) hatásuk segítségével lecsendesítik a fokozott immunreakciót.

Szükséges-e az egyéni őssejttárolás (például köldökvér-őssejt levétele és fagyasztása)?

Ha az őssejtekről esik szó, rögtön felteszik a kérdést: levetessük-e születendő gyermekünktől a köldökvér-őssejteket, vagy ennek – a költségek és a potenciális felhasználás esélyének figyelembevételével – nincs sok értelme?

Mielőtt bárki is prekoncepcióval vádolna a köldökvér-őssejtek felhasználásával kapcsolatban, hadd szögezzem le a következőt: a köldökvér-őssejtek fantasztikus lehetőséget jelentenek a vérképző őssejt-transzplantációban, és rengeteg előnnyel rendelkeznek az egyéb forrásból származó vérképző őssejtekkel szemben.

Nem hallgathatjuk el, hogy alkalmazásuk számos nehézséggel is jár, sok beteg számára nem jelentenek előnyös alternatívát, sőt rosszabb gyógyulási esélyt kínálnak, mint a többi (csontvelői, perifériás vér vagy szelektált) őssejtgraft típussal végzett átültetések. Következésképp az orvos felelőssége, hogy betege számára kiválassza a megfelelő graftforrást, hiszen esetleges hibás döntésének súlyos következményeivel (például: kilökődés, megtapadás hiánya, fertőzések) neki és betegének is szembe kell néznie. A döntés során nem pusztán a graft őssejt tartalma számít, hanem rengeteg egyéb szempontot is mérlegelni kell (például a beteg és alapbetegsége jellegzetességei, szöveti antigén különbségek, infekciós paraméterek stb.).

A köldökvérőssejt-transzplantációs gyakorlatban szinte sosem a saját sejtek (autológ) felhasználása történik, hanem más személyből származó (allogén) sejtek transzplantációját végezzük. Ennek magyarázata az, hogy

• veleszületett betegségekben a saját (genetikailag szintén hibás!) sejtekkel nem lehet gyógyítani;

• rosszindulatú vérképzőrendszeri betegségekben az idegen sejtek által okozott immunológiai hatást (például graft versus leukémia) használjuk fel a gyógyítás során (ez a hatás saját, immunológiailag toleráns sejtekkel nem biztosítható). Továbbá a születéskor levett, majd visszaadott saját őssejtek tartalmazhatják azt a genetikai hátteret, amely hozzájárult a rosszindulatú betegség kialakulásához;

• rosszindulatú betegségek (szolid tumorok) autológ transzplantációjában pedig döntő szerepe van a visszaadott sejtek számának és gyors megtapadásának (hiszen a nagy dózisú kemoterápia utáni „mentő” kezelésről van szó). A legyűjtött köldökvér-őssejtek száma pedig korlátozott, ezért az őssejtgyűjtést a perifériás vérből a transzplantáció előtt végezzük el, így akár százszor több őssejt gyűjthető le, mint amennyi a köldökvérben van.

A Szent László Kórházban az első hazai köldökvérőssejt-transzplantációt még 2001-ben végeztük gyermekben, azóta negyvenhárom betegnél negyvennégy esetben történt köldökvér őssejt-átültetés (ebből négy beteg „dupla”, azaz egyszerre kettő graftot kapott). Minden transzplantáció allogén volt; saját köldökvér-őssejt visszaadására (autológ felhasználás) Magyarországon – a magánbankokban tárolt sok tízezer minta ellenére – mindeddig nem került sor. A graftok döntő többségükben külföldi közösségi bankokból származtak. Három esetben végeztünk testvérdonoros köldökvérőssejt-átültetést, mindhárom gyermek meggyógyult. E családi donoros transzplantációhoz a köldökvér-őssejteket nem magánszolgáltató, hanem munkatársaimmal magunk vettük le, fagyasztottuk és tároltuk (a betegek számára mindig térítésmentesen).

A fentiekből következik, hogy igen ritka és kivételes az olyan alkalom, amikor a levett saját köldökvér-őssejtek jelenthetik a gyógyulás reményét. A szerzett súlyos csontvelő-elégtelenségben (aplasztikus anémia) valóban előnyös lehet, ha van tárolt saját minta, ám e kórkép előfordulása Magyarországon évente egy-két eset.

Ha sürgős szükség lenne donorra, rendelkezésre áll világszerte 24 millió önkéntes személy, valamint a közösségi bankokban 700 ezer lefagyasztva tárolt köldökvérgraft. Továbbá, ha ez sem lenne elegendő, előzetes graftmanipuláció után a családtagok is felhasználhatók.

2014 végén a magánbankokban világszerte 4,03 millió köldökvérbetétet tároltak (ennek 31%-át az Egyesült Államokban). Az ismert saját célú felhasználás ebből 530 eset volt, amelyek 82%-át kísérleti vizsgálatban (újszülöttkori oxigénhiányos agyi károsodás kezelésére) egyetlen kutatócsoport adta be. A szakmailag elfogadott, nem kísérleti indikációk a saját felhasználás 9%-át képezték (azaz esély a saját felhasználásra: 5/4 030 000).

Fontos szempont, hogy az autológ köldökvérőssejt-felhasználások túlnyomó többsége kutatási céllal, klinikai vizsgálatok keretében történt (például oxigénhiányos agyi sérülések, 1-es típusú diabétesz), eredményük még nem ismert, vagy csak részleges hatást igazoltak (nota bene: az ilyen típusú tanulmányok általában az alábbi következtetéssel zárulnak: „Munkánk során igazoltuk, hogy beavatkozás komolyabb mellékhatás nélkül elvégezhető, a hatás igazolásához nagyszámú betegen végzett prospektív, multicentrikus, randomizált vizsgálat szükséges.”).

Az ilyen beavatkozások interpretálása ezért csak nagyon óvatosan történhet, a családok számára semmiképpen sem szabad azt sugallni, hogy a kísérleti felhasználás valódi indikációt jelent.

A hazai magánbankolás területén sem az őssejtlevétellel vagy tárolással van a probléma, hanem a megfelelő betegtájékoztatással. Több alkalommal transzplantációra érkező családokat kellett felvilágosítani arról, hogy gyermekük levett saját őssejtje nem használható fel genetikai betegségének gyógyítására, ezért más donort kell keresnünk. Mint a köldökvér-őssejteket felhasználó legnagyobb magyarországi központ vezetőjét, szinte naponta keresnek meg telefonon, írásban vagy személyesen olyan várandós családok, akik bizonytalanok abban a tekintetben, hogy tároltassák-e gyermekük őssejtjeit vagy sem. Kiegyensúlyozott, a felmerülő költségeket és a várható hasznot, a felhasználás valódi valószínűségét tartalmazó korrekt információt szeretnének. Ha ezt megkapták, akkor dönthetnek felelősséggel, figyelembe véve saját anyagi lehetőségeiket is.

Sajnos ilyen kiegyensúlyozott információt az esetek többségében nem kapnak. Kapnak viszont reklámanyagokat, telefonhívásokat, köldökvérőssejt-tárolási akciókról szóló propagandaanyagokat, a banki részletfizetési lehetőségekről szóló tájékoztatást (néhány idézet a magánbanki honlapokról: „Őssejt-megőrzés ünnepi kedvezménnyel és ajándékkal” „Felbecsülhetetlen értéket őrzünk”, „Ön hosszú távra gondoskodhat arról, hogy szerettei maximális mértékben részesülhessenek a regeneratív medicina nyújtotta lehetőségekből.” „Sikeres ajánlásért +5 év tárolást adunk Önnek ajándékba.” „Novemberi kedvezmény”, „születésnapi kedvezmény”, Gyermeknapi kedvezmény”, „jubileumi kedvezmény”, „kedvezménykupon”, „Regisztrálj és nyerj!”).

És aki anyagi okokból ennek ellenére sem tudja levetetni a sejteket, az abban a lelkiismeretfurdalásban él, hogy már az élet első perceiben sem tudta megadni a gyermekének a jövőbeli gyógyulás esélyét („gondoskodjon gyermeke jövőjéről!”). Szerencsére ez nincs így, ezért fontos a korrekt, kiegyensúlyozott tájékoztatás, hiszen csak az esélyek ismeretében dönthetünk felelősen, anyagi lehetőségeink vagy egyéb preferenciáink mentén.

Összefoglalás

Az őssejtek klinikai felhasználása csak részben gyakorlat; inkább ígéret, amelyet a tudomány remélhetőleg a nem túl távoli jövőben be is vált. A társadalmi elvárások, a gyógyulásba vetett hit óriási, és ezt sokan ki is használják. Ugyanakkor a kutatóknak, szakembereknek, tudósoknak kötelességük pontosan fogalmazni és tájékoztatni, etikusan eljárni, és felelősségük tudatában nyilatkozni. Helyre kell billenteni a kiszínezett jövőképet, nem előlegezhetjük meg a zajló klinikai vizsgálatok eredményét, kiegyensúlyozott információkkal kell szolgálnunk. Ezt akkor is meg kell tennünk, ha várhatóan csalódást okozunk a hallgatóságnak, és könnyebb hinni a szirének hívogató énekének, mint a szikár tényeknek. Az „őssejtüzlet” agresszív marketingstratégiájának kezelésében pedig szigorú törvényi szabályozás szükséges, illetve segítséget kell kérni az ebben hatósági jogkörökkel felruházott szervezetektől (Gazdasági Versenyhivatal, Fogyasztóvédelem). A humán egészségügyi szolgáltatásokat nem lenne szabad az egyéb szolgáltatásokkal egyező módon hirdetni (telefonos promóciók, reklámakciók: „egyet fizet – kettőt kap”, banki kölcsönakciók, nyereményjátékok, sikerdíjazások: „hozz magaddal pácienst – engedményt kapsz”). A szakembereknek pedig egyértelmű szakmai állásfoglalásokkal, felvilágosítással, egészségneveléssel kell támogatniuk e megtisztulási folyamatot.
 

Kulcsszavak: embrionális és szöveti őssejt, vérképző őssejt transzplantáció, mezenhimális strómasejt, autológ átültetés, allogén átültetés, köldökvér-őssejtbank
 

IRODALOM

Ballen, Karen K. – Verter, F. – Kurtzberg, J. (2015): Umbilical Cord Blood Donation: Public Or Private? Bone Marrow Transplant. 50, 10, 1271–1278. DOI: 10.1038/bmt.2015.124

Passweg, Jakob R. – Baldomero, H. – Bader, P. et al. (2015): Hematopoietic SCT in Europe 2013: Recent

Trends in the Use of Alternative Donors Showing More Haploidentical Donors But Fewer Cord Blood Transplants. Bone Marrow Transplant. 50, 4, 476–482. DOI:10.1038/bmt.2014.312 • WEBCÍM