|
|
A terminológia fontossága:
az áltudomány fogalma
A szó azt sugallja, hogy áltudomány esetén egyszerűen a tudomány
„mezébe” öltöztetett tudatos csalásról van szó. Ilyenkor embereket
tudományosnak tűnő, bonyolultan hangzó „blablával” tudatosan
félrevezetnek, s ezzel sok pénzt keresnek. Kihasználják az emberi
hiszékenységet, tudatlanságot, s a beteg ember kiszolgáltatottságát.
Így felfogva tehát ez nem lenne más, mint kiszolgáltatott, beteg
emberek becsapása anyagi haszonszerzés céljából.
Ha így fognánk fel a jelenséget, akkor a kérdés
etikai megítélése is magától értetődő lenne, hiszen akkor a kérdés
olyan, mintha azt kérdeznénk, hogy például mi a bankrablás etikája?
Ha valóban áltudományról, s azt űző kuruzslókról,
sarlatánokról lenne szó csupán, akkor a válasz egyszerű: az
áltudományt le kell leplezni, a csalókat meg kell büntetni, s a
további csalást meg kell akadályozni. S természetesen egyetlen orvos
vagy jó szándékú ember sem működhet együtt sem szóval, sem tettel
kiszolgáltatott emberek becsapásánál és kifosztásánál.
Kérdés azonban, hogy ez a probléma ilyen
egyszerű-e? Valóban pusztán hiszékenységről van szó az egyik
oldalon, s becsapásról, anyagi haszonszerzés érdekében elkövetett
szándékos félrevezetésről a másikon, vagy valódi, kielégítetlen
emberi igények kielégítéséről?
Én amellett fogok érvelni, hogy a CAM
(komplementer és alternatív medicina) jelensége kapcsán ez utóbbiról
van szó: a tudományos medicina által ki nem elégített, de jogos
emberi igények kielégítéséről.
A „tudományos” orvoslás fogalma
Itt szoktak beszélni konvencionális orvoslásról, evidence-based
(bizonyítékokon alapuló) orvoslásról is, de már itt van egy
bizonytalanság. Hiszen az evidence-based kifejezés éppen azért jött
létre, mert sok minden az orvostudományban nem volt evidence-based!
Vagyis a bizonyítékokon alapuló orvoslás (BAO) éppen azt sugallja,
hogy az orvostudomány egy része nem is volt tudomány, s most a BAO
fogja megmondani, hogy mi az igazi tudomány és mi nem az. S a BAO
módszere, aranystandardja a randomizált kontrollcsoportos klinikai
kutatás (RKK). A placebokontrollos RKK, ahol egy eljárás akkor
hatásos, ha hatásosabb, mint a placebo.
Itt van rögtön az első pont, ahol a félreértések
kezdődnek. A placebo ugyanis nem nulla hatást jelent. A placebohatás
szubjektíve jelentős hatás is lehet. Vagyis, a laikus beteg jelentős
javulást tapasztalhat ott, ahol az orvostudomány szerint nincs
hatás, mert a placebohatású beavatkozást definíciószerűen nem
tekinti hatásos beavatkozásnak.
A CAM (komplementer
és alternatív medicina) fogalma
Ez a szakirodalomban használt kifejezés arra, amit a hazai köznyelv
„természetgyógyászat” kifejezéssel illet. Ide a tudományosan
(RKK-val) általában nem igazolt, de az egyéni tapasztalat szerint
hatásos beavatkozások tartoznak. S itt rögtön látszik, hogy nincs is
ellentmondás. Ha elfogadjuk azt a kicsit radikális állítást, amiből
az egyszerűség kedvéért e cikk keretében kiindulok, hogy a
CAM-beavatkozásoknak csak placebohatásuk van, akkor is látható, hogy
ez valódi hatást jelenthet, melyet azonban a BAO hatástalannak
tekint. Ez – laikus szempontból – nem elfogadható kiindulás, hiszen
minél súlyosabbak a tünetek, annál jobban számít a betegnek a kis
pozitív hatás, így a placebohatás is, ezért ezt ignorálni nem
indokolható.
De az, hogy a CAM-eljárások nem jobbak a
placebónál, ma radikális állítás, hiszen a WHO (Egészségügyi
Világszervezet) szerint a CAM harminchét betegségcsoportnál
használható eljárás (Bernáth, 2015). S több olyan van, mely RKK-val
bizonyítottan is hatásos.
Alapvető különbség azonban, hogy a CAM nem
materialista, s így metafizikai okokat is elfogad betegségi okként,
ezért általában a periférián helyezkedik el elfogadottság
szempontjából a tudományos medicinához képest. Inkább tűrt, néha
tiltott, s ritkán aktívan támogatott. Ám az utóbbira is számos példa
van. Az angol National Health Service (NHS) például a homeopátiát
támogatja. (Fuller – Stein, 2014, 171.) Nálunk is több CAM-terápiára
van OEP-támogatás, például bizonyos masszázsokra, a manuális
terápiára vagy az akupunktúrára (Bernáth, 2015).
A kuruzslás, sarlatánság fogalma
A kuruzsló – pénzszerzés érdekében – megtéveszti a beteget, s
legtöbbször ő is tudja, hogy amit nyújt, az hatástalan. Általában
mindenféle végzettség és képzettség nélkül dolgozik, s ez nemcsak
etikátlan, hanem jogellenes is. Viszonylag friss példa a csalásra az
a médiában nemrég nagy visszhangot keltett eset, amikor orrba
dugható lézeres agystimulátort adtak el hiszékeny embereknek. Mint
kiderült, az így ajánlott „agystimulátor” egy, a kínai piacon 250
forintért kapható zseblámpás kulcstartó volt, melyet 50 000 Ft-ért
árult a csaló. Nem nehéz kiszámolni, hogy minden egyes eladott
kulcstartó 49 750 Ft tiszta hasznot eredményezett. S ebben az
esetben nyilvánvaló, hogy a csaló tisztában volt azzal, hogy amit
árul, az nem agystimulátor, s az anyagi haszon érdekében csapott be
kiszolgáltatott embereket (ATV, 2015). A csalással, kuruzslással
ebben a cikkben egyáltalán nem foglalkozom, hiszen a kuruzslás
jogellenes, s ami jogellenes, az etikátlan is. A csalás, kuruzslás
elleni fellépés hatósági, rendőrségi kérdés, s etikai vonatkozása
csak annyi van, hogy igyekezni kell elérni a csalás, kuruzslás
teljes megszüntetését.
A tudományos orvoslás
és a CAM közötti határ
Ez a határ nem éles, s korról korra változik. A XX. század elejéig a
világ nagy részén csak a bábák nyújtottak segítséget a szüléseknél.
A szülészorvosok csak a XX. században vették át a bábák helyét, s ki
is szorították őket, ezért csak bábával szülni kezdett alternatív
eljárásnak számítani. Ennek oka az volt, hogy a kórházban történő és
a szülészorvos által vezetett szülést biztonságosabbnak tartották,
mint a nem kórházi, illetve nem orvos által levezetett szülést. A
természetes eljárások és gyógymódok mai kedvelése miatt azonban kezd
visszajönni a „divatba” a csak bábával való szülés a kórházban vagy
esetleg otthon. Utóbbi, az otthonszülés mozgalma, Magyarországon is
intenzív viták tárgya lett. Az e tekintetben a legmesszebb elmenő
Hollandiában a szülések egyharmada otthonszülés, melyet csak bába
vezet le, s a kórházi szülések 70%-át is bába vezeti le (Fuller –
Stein, 2014, 163–164.). A bábával való szülés, s az otthonszülés
attól lett alternatív, hogy lett egy biztonságosabb módja a
szülésnek (kórház), mely lelkileg, érzelmileg viszont rosszabb a nők
egy részének, mint az otthonszülés.
Egy CAM-eljárás azonban akár be is léphet a tudományos orvoslásba.
Az Anonim Alkoholisták (AA) sikere az alkoholisták kezelésében egy
CAM-siker. Az AA tizenkét lépcsős programja mára elterjedt a
világon, kilencven országban kb. egymillió tagja van, s kb. 35. 000
AA csoport létezik, akik hetente találkoznak. Ez egy vallási alapú
felfogás. Egy misztikus élmény, a nagy fehér fény megtapasztalása
során az alapító meggyőződött arról, hogy egy szerető jelenlét vesz
minket körül, s ez gyógyíthat, ha átadjuk magunkat neki. Nem a
magunk akaraterejére kell támaszkodnunk, hanem rá (Fuller – Stein,
2014, 169.). Ez egyfajta vallás (mint sok más CAM is). De az
AA-csoportok kétségtelen sikere az alkoholizmus kezelésében oda
vezetett, hogy ma már a mainstream pszichiátria is elfogadja, sőt
javasolja az ilyen csoportok látogatását az alkoholizmus kezelése
során (Gelder et al., 1991).
Az antioxidánsok szedése korábban a CAM része
volt, ma bekerült a medicina fővonalába. Viszont a tudományos
medicina által a XIX. században használt fürdők, masszázs, purgálás
ma CAM-nak számítanak (Drane, 2014, 173.). Tehát az egyes eljárások
ide-oda mozoghatnak a CAM és a tudományos medicina között.
Alapvető különbség azonban, hogy a tudományos
orvoslás materialista, anyagi okokat tételez fel a betegségek
okaként, s nem fogad el metafizikai vagy spirituális okokat, mint a
CAM.
Azonban éppen a CAM e spirituális, misztikus
dimenziója vonz benne sok embert, s nem a testi javulás. Az, hogy
értelmet ad a szenvedésnek, s így spirituálisan gyógyít. A mai
medicinából ez a dimenzió hiányzik. Az alternatív medicina sokszor
új ötleteket ad, növeli a tudásbázist, amelyből meríthetünk, s
csökkenti a tudományos medicina önelégültségét. Például az
otthonszülés-mozgalom nagyban humanizálta a kórházi szüléseket,
hiszen az így létrejött versenyt a kórházaknak állniuk kellett. Ma
már egyre gyakoribb, hogy kórházak szülészeti osztályai odafigyelnek
a szülő nők pszichológiai igényeire a szülés során, s egyre jobban
háttérbe szorul a „kaszárnyaszellem”, ami a szülészeti intézményekre
régebben sokszor jellemző volt.
Azt is sokszor lehet tapasztalni, hogy egy
eljárás tiltása – noha retorikailag ilyenkor mindig a betegek
érdekeire hivatkoznak – a valóságban a versenytársak kiszorítását és
a monopolhelyzet megőrzését célozza. Jó példa erre a nem orvos által
végzett pszichoterápia története. A freudi pszichoanalízis
megjelenésekor már korán felmerült a kérdés, hogy kik szerezhetnek
pszichoanalitikusi képzettséget. Az Amerikai Pszichoanalitikus
Társaság kezdetben ragaszkodott ahhoz, hogy ilyen képzettséget csak
orvosi diplomával lehessen szerezni. Később tovább szigorítottak a
feltételeken, s csak pszichiátriai szakorvosi képzettséggel lehetett
valaki pszichoanalitikus (Shorter, 1997, 146.). Ez a szigor annak
ellenére fennállt, hogy maga Sigmund Freud is elfogadhatónak
tartotta a nem orvos által végzett, laikus analízist, s a
pszichoanalízis módszertanában semmi olyan nincs, amit egy nem
orvosi alapképzettségű személy ne tanulhatna meg. Több évtizedes
harc után az USA-ban csak 1991-ben szűnt meg a pszichoanalízis
orvosi monopóliuma, vagyis azóta nem orvos végzettségűek is
nyerhetnek teljes értékű pszichoanalitikus kiképzést. Ma már
látszik, hogy az Amerikai Pszichoanalitikus Egyesület tiltása mögött
az orvosi szakma és a pszichiátria monopóliumra törekvése állt. A
pszichoanalízis jól jövedelmező magánpraxis lehetőségét kínálta,
melyen az amerikai orvosok nem akartak nem orvosokkal osztozni
(Kelly, 1995; Kovács, 2007).
Hasonló utat járt be a nem orvos
pszichoterapeuták megjelenése a nem analitikus pszichoterápia
piacán. Kezdetben az USA-ban bármiféle pszichoterápiát csak orvos
végezhetett, nem analitikus pszichoterápiát is. 1951-ben próbáltak
betörni pszichológusok a nem analitikus pszichoterápia „piacára”.
Carl Rogers Kliensközpontú terápia című könyve, majd az ezen elvek
alapján pszichoterápiát végző pszichológusok kezdetben heves
támadásban részesültek. A pszichiáterek azzal vádolták őket, hogy
orvosi tevékenységet végeznek, noha ehhez nincs meg az orvosi
végzettségük. Évtizedekig tartott, mire elfogadták, hogy
pszichológusok, szociális munkások is megszerezhessék a
pszichoterapeuta végzettséget. Mára az USA-ban a nem orvos
pszichoterapeuták száma meghaladja az orvos pszichoterapeutákét
(Shorter, 1997, 293–294.). Vagyis egy szakma monopóliumra vagy
dominanciára törekvése is állhat a riválisokat szakszerűtlenséggel
vádoló retorika mögött.
A profitmotívum szerepe az RKK-k végzésében
Hamis lenne az a dichotómia, hogy a CAM egyszerűen tudománytalan,
míg a BAO szigorúan tudományos. A valóság ezzel szemben az, hogy a
tudományos medicinát is egyre jobban befolyásolják üzleti
szervezetek: gyógyszergyárak, orvosi műszereket előállító
vállalatok, biztosítótársaságok. Ezek az üzlet logikája alapján
működnek, s nem a tudomány logikája alapján. Amilyen mértékben
befolyásolják a tudományos medicina működését, olyan mértékben
torzítják el annak lényegét. A tudomány ugyanis – természete szerint
– az igazság megtalálására törekszik, míg az üzlet a
profitmaximalizálásra (Kovács, 2009). Ez – egyebek mellett – a
randomizált kontrollcsoportos klinikai vizsgálatok szelektív
publikációjában ölthet testet. Ez – 2005 előtt – azt jelentette,
hogy ha több ilyen vizsgálatot végeztek például egy gyógyszerrel
kapcsolatban, akkor csak az azt hatásosnak és biztonságosnak mutató
vizsgálatokat publikálták, míg az esetleg nagyobb számú vizsgálatot,
mely a gyógyszer hatástalanságát vagy veszélyességét bizonyította,
nem. Ezzel a szelektív publikációs gyakorlattal a szakirodalmat
olvasó kutató csak egy gyógyszer hatásosságáról és
biztonságosságáról talált a szakirodalomban cikkeket, míg a
publikálatlan adatokkal – melyek az ellenkezőjét bizonyították –
természetesen nem találkozott. Ez az adott gyógyszer rendelésének
kedvezett, mely profitot hozott a gyártónak, miközben sok beteget
veszélyeztetett. Számos példával lehetne illusztrálni ezt a
jelenséget, hadd idézzem most az egyik legújabbat (Kazai, 2015).
2015-ben a British Medical Journal-ben publikálva
– a ma már hírhedt Study 329 több tízezer oldalnyi eredeti kutatási
dokumentumát áttanulmányozva, s az adatokat újraelemezve – a
független kutatók oda jutottak, hogy az SSRI típusú antidepresszáns
paroxetin major depresszív zavarban szenvedő serdülőknek adva nem
hatásos és nem is biztonságos (Le Noury et al., 2015). Ez éles
ellentétben áll a szer hatásosságát és biztonságosságát állító
2001-es eredeti publikációval (Keller et al., 2001). E 2001-es
publikációt követően már 2002-ben az USA-ban kb. kétmillió vényen
rendelték off label major depresszív zavarban szenvedő gyerekeknek
és serdülőknek a szert, mert komoly marketingkampányban győzték meg
az orvosokat a 2001-es publikációra hivatkozva a szer
„figyelemreméltó hatásosságáról és biztonságosságáról.” (Doshi,
2015). Mint kiderült, az eredeti cikk 22 szerzője közül egyik sem
volt ténylegesen szerzője a cikknek. Azt egy – a gyógyszergyár által
megbízott – külső szakértő írta, de a cikk a jó nevű szerzők neve
alatt jelent meg, hogy az ne gyógyszergyári reklámnak, hanem
tiszteletreméltó klinikusok és kutatók által írt tudományos
publikációnak tűnjön. Az ilyen „szellemírt” cikkek meglepően
gyakoriak, számos más esetben is bizonyítható volt ez a gyakorlat.
Noha felszólították mind a szerzőket, mind az adatokat eltorzítva
ábrázoló cikket publikáló folyóirat szerkesztőjét, hogy formálisan
vonják vissza a cikket, ez a mai napig nem történt meg (Doshi,
2015). A szerzők egy részének otthont adó Ivy League-hoz tartozó
nagy presztízsű egyetem (Brown University) sem indított formális
vizsgálatot. Az egyetem diákújságja volt az egyetlen egyetemi fórum,
mely foglalkozott az üggyel, vizsgálva a kutatás vezetőjének s
egyben az egyetem dolgozójának kapcsolatát a gyógyszeriparral. A
kommentátorok természetesen rögtön feltették a kérdést: miért küldje
a szülő a gyermekét arra az egyetemre tanulni, s kifizetni annak
borsos tandíját, ha az egész egyetemen csak a diákok tudják, hogy mi
a helyes viselkedés egy ilyen botrányos esettel kapcsolatban (Doshi,
2015). Mindez természetesen mutatja, hogy a profitmotívum az iparral
való kapcsolat révén komolyan befolyásolja a kutatók, az
intézmények, így az egyetemek életét is, hiszen mindannyian függnek
az ipar nyújtotta támogatásoktól, ezért nem szívesen tesznek olyan
lépést, mely a vele való kapcsolatukat megrontaná, s támogatási
forrásaikat elapasztaná.
Mindez tehát annak bizonyítéka, hogy ma a
profitmotívum komoly szerepet játszik a tudományban és a tudományos
életben, s eltorzíthatja azt. A tudománynak volt ereje (nem kis
mértékben a jog segítségével) ezeket a torzulásokat feltárni, és
korrekciós mechanizmusokat érvényesíteni. Éppen ezért kerültek
napvilágra ezek az események.
A fentiek miatt azonban leegyszerűsítő az az
általánosítás, hogy egyik oldalon van a pártatlan, az igazságot
„harag és részrehajlás” nélkül kereső tudomány, míg a másik oldalon
a profitmotívumtól hajtott komplementer és alternatív medicina
(CAM). A profitmotívum ugyanis ma mindkét esetben jelen van.
Fentiekből az a tanulság vonható le, hogy számos
elvégzett RKK csak reklámcélokat szolgált. Sok RKK-t végeztek, s azt
a keveset publikálták, mely a szer hatásosságát mutatta ki, a szer
hatástalanságát bizonyító – esetleg nagyobb számú RKK-t nem. A
cikket a cég reklámrészlege írta meg, s egy vagy több neves kutató
sok pénzt kapott azért, hogy a nevük alatt jelenhessen meg a cikk.
Noha ez ellen a gyakorlat ellen ma már számos
intézkedés született, egészen a közelmúltig sok olyan gyógyszer
került forgalomba, mely hatástalan (nem jobb, mint a placebo) csak
az ezt bizonyító kutatásokat nem publikálták, mert ez a gyógyszercég
profitcsökkenéséhez és az adott gyógyszer használatának
megszűnéséhez vezetett volna. Az ilyen hatástalan gyógyszer nem
jobb, mint a CAM, de több mellékhatása van. Ilyenkor a beteg adott
esetben még jobban járhat egy CAM-készítménnyel.
Ennek bizonyítására képzeljünk el két hipotetikus
esetet, mondjuk 2002-ből. Mindkettőnél egy serdülő major depresszív
zavaráról van szó. Az egyikben a szülő pszichiáterhez viszi a
gyerekét, aki – az akkori szakirodalmi ajánlások alapján –
paroxetint ír fel a serdülőnek. Ma már tudjuk: ez a gyógyszer ebben
az indikációban nem hatásos (csak placebohatása van), viszont
jelentős mellékhatása, hogy növeli az öngyilkossági gondolatokat és
az öngyilkossági késztetést, vagyis az öngyilkossági kockázatot.
A másik szülő, aki a CAM-eljárásokban hisz,
eléri, hogy homeopátiás készítményt írjanak fel a gyerekének. Ma úgy
tudjuk, hogy ennek is legfeljebb csak placebohatása van, a
gyógyszerrel szemben előnye azonban, hogy mellékhatása nincs, vagyis
nem ártalmas. Szigorúan erre az esetre koncentrálva a fenti példában
melyik gyerek járt jobban?
Természetesen a példa nem azt akarja sugallni,
hogy általában jobb CAM-készítményt szedni, mint gyógyszert. Csak
annak a megvilágítására szolgál, hogy a profitmotívumnak a
tudományra gyakorolt negatív hatását ismerve nem szabad abba a
hibába esnünk, hogy önelégülten minden esetben a tudományos medicina
felsőbbrendűségét hirdetjük, mert a hatásos és hatástalan közötti
határ nem feltétlenül a tudományos és a CAM-készítmények közötti
határt jelenti.
Az artemiszinin felfedezésének tanulságai
Nem szabad elfelejteni, hogy számos hagyományos eljárás mögött
évezredes tapasztalatok, gondos megfigyelés áll. Érvényes tudást a
régi korok emberei is szerezhettek. Ennek friss bizonyítéka a 2015.
évi megosztott orvosi-élettani Nobel-díjas, a gyógyszerész-kémikus
Tu Juju (Youyou Tu) asszony munkássága. Ő az első kínai
természettudományi Nobel-díjas, aki az egynyári ürömből (Artemisia
annua) vonta ki annak hatóanyagát, az artemizinint.
Az egynyári üröm a világon sokfelé (és így nálunk is) előforduló
gyomnövény.
A Plasmodium falciparum és a Plasmodium vivax
által okozott malária évezredeken keresztül életet veszélyeztető
fertőzés volt. Noha úgy tűnt, hogy nemzetközi összefogással a
betegség eradikálható, ezek az erőfeszítések az 1950-es évekre
kudarcot vallottak, főleg amiatt, mert a kórokozó egyre inkább
rezisztens lett a fő antimaláriás készítményre, a klorokvinra
(Youyou, 2011). Ekkor komoly kutatások kezdődtek új antimaláriás
szerek felfedezésére. Ebben a kutatásban vett részt Tu asszony, aki
a kutatásaihoz az inspirációt egy IV. századi kínai orvos-alkimista,
Ge Hong (284–346) orvosi szövegeit tanulmányozva nyerte. Az ott
leírtakból kiolvasható volt, hogy az egynyári ürömöt nemcsak malária
esetén, hanem himlő, vérhas, és tífuszszerű tünetek kezelésére is
sikerrel használta (Hanson, 2015). A kutató által az egynyári
ürömből végül kivont artemizinin a malária elleni új, hatásos
kezelést jelentett. 2005-ben a WHO bejelentette, hogy az
artemizinin-kombinációs terápia (ACT) lesz a maláriaellenes küzdelem
fő módszere. Ez a terápia Afrikában ma is nagyon sok maláriás
gyermek életét menti meg (Youyou, 2011).
Az artemizinin a hagyományos kínai orvoslásban használt eljárásoknak
nem az első sikere volt.
A Kínában ősidők óta egészségmegőrzésre használt
vörösrizsről ma tudjuk, hogy vörös színét egy penészgomba adja
(Monascus purpureus), mely sztatinokat tartalmaz. A sztatinok ma
koleszterincsökkentőként a legnagyobb anyagi hasznot hozó
gyógyszercsaládba tartoznak.
A sztatinokat az 1970-es években amerikai és
japán kutatók fejlesztették ki az említett penészgomba hatását
tanulmányozva.
Hasonlóképpen, a Kínában ősidők óta gyógyászati
célra használt arzéntartalmú vegyületek is alkalmazásra találtak a
modern medicinában. Az arzén-trioxid ma első vonalbeli szer az akut
promielocitás leukémia (APL) kezelésére. A Huperzine A, melyet a
memóriazavarok kezelésére használnak, egy új acetilkolin-eszteráz
inhibitor, melyet a kínai orvoslás által jól ismert növényből, a
Huperzia serratából vontak ki. A Huperzine A egyik származékának
tesztelése nemrég történt meg az USA-ban és Európában az
Alzheimer-kór kezelésére (Youyou, 2011). |
|
|
Youyou asszony hangsúlyozta, mennyi minden van
még a tradicionális kínai medicinában, mely előnyös hatásokkal
kecsegtet, s a mai medicinának is vizsgálnia lenne érdemes.
A tudományos módszerek nélkülözhetetlensége
a hatásosság bizonyításában
Mindez természetesen nem azt jelenti, hogy a hagyományos eljárásokat
fenntartás nélkül el lehet fogadni, s változtatás nélkül alkalmazni
lehet a tudományos medicinában. Gondos RKK-kal kell igazolni bármely
szer, eljárás hatásosságát, vagyis az eljárásnak ki kell állnia a
tudományosság mai próbáját. Az USA-beli National Institutes of
Health-en (Országos Egészségügyi Intézetek) belül 1991-ben hozták
létre a Komplementer és Alternatív Medicina Országos Központját
(National Center for Complementary and Alternative Medicine –
NCCAM), abból a célból, hogy a CAM-eljárások hatásosságát a modern
tudományos módszerekkel szisztematikusan tanulmányozzák.
A szervezet 1991-es évi kétmillió USD-s
költségvetése 2010-re évi 120 millió USD- re nőtt (Fuller – Stein,
2014, 171.).
Bizonyos CAM-eljárások hatásosnak bizonyultak
(akupunktúra), mások alig (homeopátia), noha a nagy hígítás miatt a
homeopátiás készítmények biztonságosnak tekinthetők, vagyis legalább
nem ártalmasak (Drane, 2014, 176.).
A múlt és a hagyomány, ha változtatás nélkül
tehát nem is fogadhatók el, fontos ötleteket adhatnak, inspirációt
jelenthetnek gyümölcsöző kutatási irányok megtalálására, ahogyan azt
Tu Juju asszony munkássága is bizonyítja.
A mai tudományos orvoslás egyoldalúsága
A WHO jól ismert egészségdefiníciója szerint „Az egészség a teljes
testi, szellemi és szociális jóllét állapota, s nem pusztán a
betegség vagy a nyomorékság hiánya.” (WHO, 1958)
Ez nagyon tág definíció, s ebből a medicina ma
főleg a szomatikus résszel foglalkozik. Ez önmagában is hiányosság.
De magából a definícióból is kimaradt a betegek számára fontos
spirituális dimenzió, a medicina gyakorlatából pedig ez ma teljesen
hiányzik.
A spirituális dimenzió kimaradása
a mai medicinából
Spiritualitás alatt nem az emberi lét vallásos dimenzióját értem,
hanem azokat a tágabb, egzisztenciális kérdéseket, amelyek minden
komolyabb betegség esetén létfontosságúvá válnak a beteg számára. Mi
az életem értelme? Mi a betegség értelme, jelentése az életemben?
Miért kaptam meg ezt a betegséget, és miért éppen én kaptam meg és
miért éppen most? Miért történnek velem mostanában rossz dolgok?
Lesz-e értelme az életemnek, ha ez a betegség nem gyógyítható? Mi
lesz a halálom után?
Egy komolyabb s főleg krónikus betegség
átalakítja az ember életvilágát, lehetőségeit és önértelmezését. A
betegnek sokszor új identitást kell találnia, s régi identitásának
egy részét szükségszerűen elveszti. Ez nem történhet problémák,
krízisek nélkül, miközben a beteg próbál értelmet találni mindabban,
ami vele történik. Ebben számítana az orvos segítségére, ezekre a
kérdésekre azonban a mai tudományos medicina nem ad választ.
Ennek oka az, hogy a mai bizonyítékon alapuló
orvostudomány csak a természettudományosan vizsgálható területekkel
foglalkozik, az emberi psziché, s főleg a szubjektív élmények
azonban nehezen vizsgálhatók. S a fenti, spirituális kérdések nem
tartoznak ma közmegegyezés szerint a medicinához. Ugyanakkor ettől
ezeknek a kérdéseknek a fontossága nem tűnik el. S ha nem válaszol
rá a tudomány, akkor az emberek nem tudományos válaszokat is
elfogadnak, bizonyítva Nietzsche aforizmájának igazát: Az ember
inkább hisz a semmiben, mint hogy semmiben se higgyen.
A beteg pszichológiai igényeinek
figyelmen kívül hagyása
A mai medicinában általános tapasztalat, hogy a klinikusok gyakran
az „eset” orvosi-technikai vonatkozásaira koncentrálnak, s nem
vizsgálják a beteg értékeit és érzéseit. Ezt sok empirikus vizsgálat
megerősíti. Az orvosok a beteg egészségi állapotát igyekeznek
javítani, s így a betegség szomatikus dimenziójára koncentrálnak, de
az eset emberi és személyes vonatkozásait szisztematikusan
elhanyagolják. Ezt a betegek panaszai is tükrözik. Az empátia
hiányára panaszkodnak a leggyakrabban. S ezek nem izolált esetek,
hanem a mai orvoslás „rendszerhibájára” utalnak. 2007–2008-ban
Norvégiában orvos–beteg találkozásokat vettek videóra, utólagos
elemzésre. 380 ilyen négyszemközti találkozást vettek fel. Az
orvos–beteg találkozások egy ötszáz ágyas általános kórházban
történtek a normál betegellátás keretében (Agledahl et al., 2011).
Az elemzés során az orvosok megnyilvánulásait
három kategóriába sorolták: 1. az orvosi vonatkozások iránti
érdeklődés, 2. udvariassági gesztus, 3. mélyebb (egzisztenciális)
törődés a beteg problémáival.
Az elemzés megmutatta, hogy az orvos–beteg
interakciókat főleg az orvosi vonatkozásokra való koncentrálás
dominálta. Azt, hogy a beteg ne váljon tárggyá, számos udvarias
gesztus biztosította. Az orvosok általában kedvesek, barátságosak
voltak. De nem mutattak érdeklődést a beteg igazi, személyes,
egzisztenciális problémái iránt.
A betegek gyakran próbáltak arról beszélni,
hogyan érintette őket személyesen a betegség, erről azonban az
orvosok konzisztensen visszaterelték a beszélgetést az orvosi
vonatkozásokra.
Álljon itt néhány példa, melyeket a videóra vett
orvos–beteg-találkozások elemzése révén nyertek (Agledahl et al.,
2011).
1. eset • Pulmonológus–beteg találkozása: A beteg
gyógyuló bronchitiséről beszél, majd hirtelen megjegyzi: „Egész
életemben egészséges voltam, egészen addig, míg a feleségem meg nem
halt, három évvel ezelőtt.” Az orvos a számítógép előtt ül, a
leleteket nézi, s azt mondja, hogy: „Igen.” A beteg így folytatja:
„De mikor meghalt, utána egy csomó rossz dolog kezdett velem
történni, a szívem is elkezdett rendetlenkedni.” „De azért
máskülönben egészséges?” szakítja félbe az orvos. „Igen” mondja a
beteg. „Akkor fel kell tennem magának a nagy kérdést, amit
mindenkitől megkérdezek, aki hozzám jön. Dohányzik?” Végül az orvos
COPD-t diagnosztizál, s ezt meg is mondja a betegnek. „A fiamnak
asztmája van, s a feleségem is asztmában halt meg… szóval az asztma
végigfut a családon.” mondja a beteg. Az orvos ír valamit, s közli,
hogy több vizsgálatra nincs szükség. A beteg fészkelődik, s kérdezni
akar valamit, mire az orvos felemeli a fejét, s megkérdezi: „Van még
valami, amit szeretne megkérdezni?” A beteg gyorsan azt mondja, hogy
nincs. Az orvos udvariasan kikíséri az ajtóig, és elköszön tőle.
Látható az eset átiratából, hogy az orvos
udvarias, de csak az orvosi vonatkozásokkal törődik. Nem hallgatja
meg a beteg saját betegségnarratíváját, s gyorsan lezárja a
beszélgetést, holott a beteg még szeretne vele beszélni. Az orvos
mindig következetesen a szomatikus vonatkozásokat hozza vissza a
beszélgetés fókuszába. Nincs megbeszélve a beteg ki nem mondott
szorongása, hogy esetleg ő is asztmás lenne. Vagyis a beteg
szenvedésének egzisztenciális dimenzióját az orvos elkerüli.
Ugyanakkor az orvos kedves, mosolyog, nem siet. Valójában azonban
félbeszakítja a beteg további kérdéseit, és gyorsan lezárja a
vizsgálatot, amit a beteg kelletlenül elfogad.
2. eset • Aneszteziológus–beteg találkozása: Az
orvos a beteget a kórteremben látogatja meg. Mosolyogva
bemutatkozik, leül egy székre. A beteg megkérdezi, hogy ő fogja-e
operálni őt vagy altatni, de az orvos mindkettőre azt mondja, hogy
nem. Felveszi az aneszteziológiai anamnézist. A beteg a kérdésekre
gondosan válaszol. Mikor az aneszteziológus elkezd neki beszélni az
epidurális érzéstelenítésről, a beteg nyugtalannak látszik, s
többször az általános anesztézia lehetőségére kérdez rá. Az orvos
barátságosan, de sietősen magyarázza el neki az epidurális
érzéstelenítés előnyeit, s nyugtatókat ajánl. A beteg azt
válaszolja, hogy ő már szedi ezeket az apró bogyókat, de nem
használnak. Ezen mindketten nevetnek. Majd az orvos megkérdezi,
van-e még kérdése. „Hát, sok mindenen gondolkodom.” „Jó, de az
anesztéziával kapcsolatban van-e kérdése?” „Csak az anesztéziával, s
nem a sebészettel kapcsolatban?” – kérdezi a beteg. „Igen, csak az
anesztéziával kapcsolatban. ”
A beteg nyugtalannak látszik, s azt kérdezi,
ébren lesz-e a műtét alatt? Az orvos barátságos hangon megnyugtatja,
de gyors, türelmetlen szavakkal, majd kézbe veszi a dokumentációt, s
megkérdezi. „Minden rendben?” A beteg hezitál. „Minden rendben?”
kérdezi az orvos még egyszer. „Ideges vagyok, szörnyen ideges”
mondja a beteg. Az orvos nyugtatókat ígér, s megkérdezi ismét.
„Minden rendben?” A beteg elmondja, hogy bizonytalan a sebészben, s
jó lenne, ha az aneszteziológus ott lenne vele holnap. Az
aneszteziológus nevet. „Igen jó lenne, de sajnos holnap valami mást
kell csinálnom.” Kezet nyújt, elbúcsúzik a betegtől, és elsiet. A
beteg kinéz az ablakon az orvos távozása után, és nagyot sóhajt.
Itt is az aneszteziológus fókusza kizárólag
orvosi. Nem foglalkozik a beteg bizonytalanságával, s szinte
rákényszeríti őt arra, hogy mondja azt, hogy minden rendben van. Az
orvos udvarias, kedves, együtt nevet a beteggel. De a beteg
szenvedésének egzisztenciális dimenziójával nem foglalkozik. Ha
például a beteggel kicsit beszélt volna a sebészi beavatkozásról,
azzal többet segített volna a beteg megnyugtatásában, mint azzal,
hogy újabb nyugtatók felírását ajánlotta fel neki.
3. eset • Rákbeteg ellenőrző vizsgálata:
Hatvanéves férfi lép a rendelőbe a feleségével. Egy évvel ezelőtt
diagnosztizáltak nála rákot, már metasztázisokkal. Egy műtéten és
több kemoterápiás kezelésen esett túl. Most az egyik metasztázis
növekedése a panasza. Elmondja, hogy érzi, amint nő a tumor, és
romlott az étvágya. Az orvos a leleteket nézi. „Igen, látom. A
vérképéből is látszik, hogy katabolikus állapotban van. Ez azt
jelenti, hogy többet bont le, mint amennyit felépít.” A feleség
panaszkodik a beteg fáradékonyságára. Az orvos kéri, próbálja
számmal kifejezni a napi aktivitást. Majd megvizsgálja a beteg
gyomrát, s felkiált: „De igen! Ez még besugározható! Igen, ebben
biztos vagyok!”
Mikor az orvos egy percre kimegy, látszik, hogy a
beteg és a felesége meg vannak rémülve a betegség ilyen gyors
progressziójától. Mikor az orvos visszajön, a feleség félénken
rákérdez a besugárzásra. Az orvos elmagyarázza a kezelési tervet,
majd összegzi azt. De a beteg nem áll fel, mintha még nem akarna
elmenni. A felesége felhozza a máj metasztázisának kérdését, de az
orvos azt mondja, hogy az nem jelentős most. A beteg bólogat, „igen,
ühüm…” mondja, de nem mozdul. Végül egy perc csönd után a beteg
felemelkedik. „Hát jó, végül is, végül is… talán rendben van.” Az
orvos mosolyog, s azt mondja: „Akkor viszontlátásra.” S kezet nyújt.
Látható, hogy itt sem beszélték meg az eset
egzisztenciális részét. Itt már minden kezelés csak palliatív lehet.
Az orvos itt is csak az orvosi vonatkozással törődik. Katabolikus
állapotnak nevezi azt, ami a haldoklás kezdete. Viszontlátásra
köszön el, és mosolyog, mikor valószínűleg nem lesz már
viszontlátás. A mosolygás ellentétben áll a szituáció alapvetően
tragikus voltával (Agledahl et al., 2011).
A fentiek tanulsága az, hogy ezek nem izolált
esetek. Így működik ma a medicina. A betegségek orvosi oldalára
koncentrál az orvos, de az egzisztenciális oldallal nem foglalkozik,
sőt, azt aktívan háttérbe szorítja. Ezt tartják a betegek az empátia
hiányának.
Ugyanakkor bizonyos mértékig az orvosnak
tárgyiasítania kell a beteget, s figyelmen kívül kell hagynia a
beteg személyes narratíváját, hogy objektív maradhasson. Ám ezzel
sok orvosilag fontos információtól is elesik.
A fenti esetekben – úgy tűnik – az orvosok
nincsenek tudatában annak, hogy elmulasztanak odafigyelni fontos
egzisztenciális komponensekre. Ezeket az eseteket orvosi szempontból
komplikációmentesnek látják. Lehetséges, hogy elkerülhetetlen a mai
orvosi praxisban a beteg egzisztenciális igényeinek figyelmen kívül
hagyása. De ha ez így is van, ez egy fontos morális kár, melynek
tudatában kellene lenni. S az esetet leíró kutatók megjegyzik, hogy
mivel az orvosok tudatában voltak annak, hogy a beteggel való
interakcióikat videofelvételen rögzítik, majd utólag kielemzik,
ezért az orvosok valószínűleg figyelmesebbek voltak, mint általában.
Mivel ez a kutatás Norvégiában zajlott, ahol példaszerűen fejlett és
kulturált az egészségügy, valószínűsíthető, hogy más országokban sem
jobb a gyakorlat az itt megfigyeltnél.
Mindez részben megmagyarázza azt, hogy az
orvoslás fenti gyakorlatát figyelembe véve miért fordulnak a betegek
olyan nagy számban komplementer és alternatív gyógyítókhoz. A fenti
példák mindegyikében a beteg elégedetlenül hagyta el az orvosi
rendelőt. Kérdésekkel, amelyekre nem kapott választ, sőt, amelyeket
fel sem tudott tenni, mert az orvos nem teremtette meg azt a
légkört, melyben a beteget érdeklő kérdésekről beszélni lehetett
volna. A CAM-gyógyítók általában éppen a betegek fenti kielégítetlen
igényeire igyekeznek reagálni. Még ha a CAM-eljárásoknak csak
placebohatásuk lenne is, a beteg akkor is úgy érzi, hogy
foglalkoznak a betegsége személyes dimenzióival. Olyan magyarázatot
is kap általában, melyek – ha természettudományosan nem is
elfogadhatók – egyfajta értelmet tulajdonítanak szenvedésének,
segítenek neki abban, hogy élete elveszett értelmét megtalálja,
szétesett világát helyreállítsa. Ebben rejlik a CAM-eljárások
népszerűsége. Természetesen az lenne az ideális, ha a betegnek a
természettudományos medicina tudna segíteni a fenti problémákkal
való megbirkózásban. Ameddig azonban ez nem történik meg, a betegek
a CAM-gyógyítókhoz fognak fordulni, ezért fontos a CAM-gyakorlat
etikai elveinek a meghatározása.
A CAM-eljárások használatának etikai feltételei
Ha abból a – valóságban nem teljesen igaz – megállapításból indulunk
ki, hogy a CAM-eljárásoknak lényegében csak placebohatásuk van,
akkor kimondható, hogy a CAM-eljárások használatának etikai
feltételei lényegében a placebo használatának az etikai
feltételeivel egyeznek meg. A placebo alkalmazása az orvosi
gyakorlatban több ezer éves, s placebót a mai napig széles körben
használnak mindenütt a világon. A placebo alkalmazása tehát
önmagában nem etikátlan, ezt a Magyar Orvosi Kamara Etikai Kódexe is
így tartja (MOK, 2016). Azonban, a tájékozott beleegyezés elve
szerint a placebo alkalmazásáról a beteget tájékoztatni szükséges.
A beteg tájékozott beleegyezése mint feltétel
A CAM-eljárások használatának első etikai feltétele a tájékozott
beleegyezés elve. Eszerint nem szabad placebót a beteg tájékozott
beleegyezése nélkül használni. A placebo akkor is hathat, ha a beteg
tudja, hogy placebót kap. Tehát a betegnek CAM-eljárás alkalmazása
esetén meg kell mondani, hogy a „tudományos” orvoslás szerint a
CAM-nak csak placebohatása van, ami nem nulla hatás ugyan, hanem
csak placebohatás, annál azonban nem több. Ez a gyakorlatban azt
jelentené, hogy például egy homeopátiás készítmény dobozára kötelező
jelleggel rá kellene írni, hogy Ennek a készítménynek a hatásossága
tudományosan nem igazolt.
S a tájékozott beleegyezés elve azt is
megkövetelné, hogy valamennyi – a gyakorlatban használt –
CAM-eljárásról álljanak rendelkezésre azok hatását a
természettudomány szempontjai szerint elemző tájékoztató
nyomtatványok, melyeket ingyen kellene elérhetővé tenni a betegek
által gyakran látogatott helyeken, például patikákban, orvosi
rendelőkben. Ma a szakembernek sem könnyű tájékozódni az egyes
eljárások természettudományos megítéléséről, laikusok pedig ezzel a
feladattal egyedül nem birkóznak meg. A tájékoztatásuk tehát
alapvető feltétele annak, hogy szabadon, kellő információ birtokában
dönthessék el, hogy igénybe vesznek-e CAM-eljárásokat, vagy sem.
Egészségpolitikai feltételek
Alapvető feltétel, hogy a CAM-eljárás nem lehet ártalmas. Ez a Ne
árts! elvéből következik. Kérdés azonban, hogy ez elegendő-e, vagy
ennél szigorúbban azt is meg kell követelni, hogy az illető
CAM-eljárás hatásos legyen? Ez – mint korábban már láttuk – attól
függ, hogy a placebohatású készítményt, eljárást hatásosnak
tekintjük-e? A tudományos orvoslás definíciószerűen a placebót nem
tekinti hatásosnak, ugyanakkor a placebohatás a beteg által
észlelhető, vagyis a beteg hatásosnak tekinti. Mivel kiindulásunk az
volt, hogy CAM-készítmények csak placebohatásúak, ezért használatuk
etikai feltétele, hogy káros hatással nem rendelkező placebók
legyenek.
Ha az ilyen placebo használata nem a beteg
becsapásán alapul, hanem a tájékozott beleegyezésével történik,
akkor a CAM placebo használata etikailag elfogadható.
Szűkebb értelemben vett etikai feltétel
A tudományos medicinát ősidők óta egészen a mai napig sajátos etika
is jellemzi. Az, hogy a beteg érdeke előbbre való az orvos anyagi
érdekénél. A segítés fontosabb, mint az üzlet. Ez ma még nem
jellemző a CAM-eljárásokra, melyeknél az üzleti vonatkozások sokszor
dominálnak. Ha a CAM-eljárások használata során is elfogadásra kerül
a beteg érdekeinek elsődlegességét hangsúlyozó erkölcsi hozzáállás,
akkor a CAM-eljárások etikus használatának a harmadik feltétele is
teljesül (Drane, 2014, 182.).
Kulcsszavak: komplementer és alternatív medicina (CAM),
bizonyítékokon alapuló orvoslás, áltudomány, kuruzslás, placebo,
spiritualitás
IRODALOM
Agledahl, Kari Milch – Gulbrandsen, P. –
Førde, R. – Wifstad, Å. (2011): Courteous But not Curious: How
Doctors’ Politeness Masks Their Existential Neglect. A Qualitative
Study of Video-Rrecorded Patient Consultations. Journal of Medical
Ethics. 37, 650–654. doi:10.1136/jme.2010.041988 •
WEBCÍM
ATV (2015): Egyenes beszéd. X. 29.
Bernáth Bea (2015): Kiegészítő
gyógymódok. (Interjú prof. Dr. Hegyi Gabriellával, a Pécsi Egyetem
Komplementer Medicina Tsz. vezetőjével) Orvosok Lapja. 9. 20–21.
Doshi, Peter (2015): No Correction, No
Retraction, No Apology, No Comment: Paroxetine Trial Reanalysis
Raises Questions about Institutional Responsibility. British Medical
Journal. 351, September, h4629. DOI: 10.1136/bmj.h4629
Drane, James F. (2014): Alternative
Therapies II. Ethical and Legal Issues. In: Jennings, Bruce (editor
in chief): Bioethics. 4th edition. (Gale Cengage Learning) Macmillan
Reference USA, New York–Chicago
Fuller, Robert C. – Stein, Justin
(2014): Alternative Therapies I. Social History. In: Jennings, Bruce
(editor in chief) (2014): Bioethics. 4th edition. (Gale Cengage
Learning) Macmillan Reference USA, New York–Chicago
Gelder, Michael Graham – Gath, D. –
Mayou R. (1991): Oxford Textbook of Psychiatry. Oxford University
Press, Oxford–New York
Hanson, Marta (2015): Is the 2015 Nobel
Prize a Turning Point for Traditional Chinese Medicine? The
Conversation. October 6. •
WEBCÍM
Kazai Anita (2015): Kiderült: csak a
teljes nyilvánosság biztosíthatja a gyógyszercégek őszinteségét.
Medical Online. szept. 22. •
WEBCÍM
Keller, M. B. – Ryan, N. D. – Strober,
M. et al. (2001): Efficacy of Paroxetine in the Treatment of
Adolescent Major Depression: A Randomized, Controlled Trial. Journal
of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry. 40, 762–
772. DOI: 10.1097/ 00004583-200107000-00010
Kelly, Kevin V. (1995): Psychoanalysis
and Dynamic Therapies. In: Reich, W. T. (ed.) (1995): Encyclopedia
of Bioethics. (Revised edition).: Macmillan Library Reference USA,
Simon & Schuster and Prentice Hall International, New
York–London–Toronto
Kovács József (2007): Bioetikai kérdések
a pszichiátriában és a pszichoterápiában, Medicina, Budapest
Kovács József (2009): Tarajos sül vagy
cápa? A profitorientált orvostudományi kutatás által felvetett
etikai problémák. (Kovács J.: Bioetikai kérdések a pszichiátriában
és a pszichoterápiában. Bp., Medicina, 2007, 523–556.) 2000 Irodalmi
és Társadalmi Havilap. 2009. december, 49–61. •
WEBCÍM
Le Noury, Joanna – Nardo, J. M. – Healy,
D. et al. (2015): Restoring Study 329: Efficacy and Harms of
Paroxetine and Imipramine in Treatment of Major Depression in
Adolescence. British Medical Journal. 351, September, h4320. DOI:
10.1136/bmj.h4320 •
WEBCÍM
MOK (2016): A Magyar Orvosi Kamara Etika
Kódexe. II. 7(5) •
WEBCÍM
Shorter, Edward (1997): A History of
Psychiatry. John Wiley & Sons, New York–Brisbane–Toronto
WHO (1958): The First Ten Years of the
WHO. WHO, Geneva •
WEBCÍM
Youyou, Tu (2011): The Discovery of
Artemisinin (qinghaosu) and Gifts from Chinese Medicine. Nature
Medicine 17, 1217–1220. DOI: 10. 1038/nm. 2471 •
WEBCÍM
|
|
