A mai tudomány placebónak nevez minden olyan szert, készítményt vagy orvosi műveletet, amely az egyén állapotának javulását kívánja elérni, azonban valódi hatóanyag vagy orvosi beavatkozás nélkül, egyedül a kezelés hatása iránti várakozás, a kedvező hatásba vetett hit, a kezelőorvos, illetve a beavatkozás iránti bizalom által. Közismert, hogy az új gyógyszerek, diagnosztikai és terápiás eljárások robbanásszerű elterjedése világszerte feltűnően megnövelte az orvostudománnyal szembeni igényeket, a gyors és teljes gyógyulás reményében szinte tapinthatóan konkrét, sokszor türelmetlen várakozást. Az ilyen sürgető elvárás persze nem vadonatúj társadalmi jelenség: még a 19. század második feléből származtatják a gúnyos, de jellemző mondást: „minél több beteget gyógyítsunk meg az új gyógyszerrel, amíg az még őrzi gyógyító hatását!” És valóban: sok statisztikai kimutatás igazolja az újonnan forgalomba hozott patikaszer vagy újszerű művi beavatkozás fokozott terápiás hatását, amely egy idő múlva, az adott szer „megszokottá” válása nyomán, a valódi hatóanyagoknak megfelelő szintre csökken. A kezdeti „felpörgetett” várakozás a közismert, reménykedő placeboeffektus. Ezt a sajátos előkészületi jelenséget járjuk most körül, mert ez az általános emberi viselkedési forma egyben a nemtudatos (újabb kifejezéssel: implicit) tanulás mintapéldája, modellje is lehet.

Az alapkérdés a látszólagos gyógymódokkal kapcsolatban az évtizedek alatt sem változott: mivel magyarázható, hogy az alapellátást igénylő, orvosokat felkereső, magukat betegnek tekintő emberek mintegy 30%-a világszerte minden orvosi beavatkozás nélkül meggyógyul? Mi az oka a roppant változatos hatóanyagmentes szerek (cseppek, tabletták, vizek, kristályok, szúrások, kar- és lábperecek, álműtétek, kenőcsök stb.) egyértelmű gyógyító vagy legalábbis állapotjavító hatásának? A manapság szinte orvosi „divatnak” számító álgyógymódkutatás számára a válasz látszólag egyszerű: a fő tényező nyilván a várakozás, köznapi kifejezéssel a beteg szándéka, törekvése, akarata a gyógyulás irányában. Régi gyógyszerkutatási és drogkészítési igazság az is, hogy a hatékony, jó gyógyszert kiegészíti a lelki tényező: a beteg várja és reméli a kedvező eredményt. Elterjedt a jellemző mondás: „ez a várakozás az egyetlen olyan hatás, amely közös minden gyógyszerben”. A gyógyszernek nemcsak hatnia kell, hanem „tetszenie” is, ezt fejezi ki a „placebo” megjelölés, a placere (tetszeni) ige egyes szám első személyű jövő ideje: tetszeni fogok. A kifejezést állítólag már évszázadokkal ezelőtt használták. Ha hinni lehet a különböző, jobbára angolszász irodalmi forrásoknak, a terminus bibliai eredetű, és a keresztény esti ima része (Webster’s, 1997). A 116. zsoltár 9. versszaka latin változatából került át az angol nyelvű orvosi szóhasználatba. „placebo Domino in regione vivorum”: „tetszeni fogok az Úrnak az élők világában”. A latin Vulgata e fordítása egyébként eléggé szabados, mert az eredeti óhéber szöveg így hangzik: „Et’háléch lip’né Adonáj böarcot hachájim”. Ezt a Károli-féle Biblia hűen adja vissza: „Az Úr orczája előtt fogok járni az élőknek földjén”. Tehát tetszeni fogok helyett járni fogok: kevésbé félrevezető placebomagyarázat! A placebo szó passzív emberi tetszést, az eredeti ’et’háléch’ szó aktív, cselekvő embert sugall! A placebojelenség igenis aktív hozzájárulás a gyógyuláshoz. Tehát nemcsak tetszik, hanem használ is a beteg embernek, aki tevőlegesen járul hozzá bizalmával, tartalék pszichikus energiájának mozgósításával a gyógyuláshoz! (A bibliafordítás eme kanyarjait fejti ki bővebben Fenyvesi Tamás e lapszám egyik előző tanulmányában). És itt érkezünk el a „látszólagos” gyógymódok lényegéhez: mire is törekszik minden eszközt felhasználva, minden támpontba belekapaszkodva a megbetegedett emberi szervezet? A mai személyiség-lélektanban újból feltűnnek régi-régi irányzatok, amelyek az ember önképének határait és agyi képviseletének kialakulását elemzik. Az irányzatok mindegyike elismeri, hogy az önmagunkról kialakított agyi képmás kora gyermekkortól fokozatosan épül fel, az évek folyamán kibővül, tökéletesedik, megszilárdul. Ernst Mach (1838−1916) a testvázlat létét és határait vázolta az énkép kialakulásában (1. ábra), Henry Head (1861− 1940) önmagán végzett kísérleteiből kiindulva a belső szervekre és a nagy érzőrendszerekre terjesztette ki a konkrét testséma leírását. Napjainkban Antonio Damasio és Ronald Melzack (1990) írta le igen részletesen az agyi sérülések, illetve fontos testrészek műtéti eltávolítása utáni agyi képviseleti módosulásokat. Ez utóbbi szerzőktől származó, de sok egyéb adat is utal arra, hogy az önmagunkról kialakuló képmás a korai gyermekkortól kezdve egészséges, ép és intakt személyiségünk lenyomata. A kognitív szemlélet értelmében a lépcsőzetesen képződő kisgyermekkori agyi képviselet tartósan rögzül az idegi hálózatokban, és szüntelen pontosításon, szakadatlan gazdagodáson megy át a felnőtté válás során. Felfogásom szerint, ami a zsigeri érzékelést vizsgáló és az agyvelői viszcerális képviseletet érintő sokéves munkám során alakult ki, az embernek önmagáról alkotott, tartósan rögzített agyi képe nem más, mint egy egészséges, normális fiziológiás funkciókkal rendelkező személyről alkotott képmás. Az egyén egész élete folyamán megerősíti ezt a normális énegyensúlyt, és a netán kibillent homeosztatikus állapot visszaállítására, a kognitív összhanghiánytól mentes helyzet megőrzésére törekszik. Minden külső (és belső, szándékolt) tényezőt (a terapeuta szuggesztiója, fizikai beavatkozása, az ajánlott szerek és művi eszközök stb.) alkalmasnak talál a kisodródott egyensúlyi önkép normalizálására. Ez az énkép-védelem hallatlanul erős és hatékony motiváló tényező is. A Pavlov-féle tanulási irányzat egyik legmarkánsabb képviselője, Pjotr Anohin (1968) a klasszikus feltételes reflex lényegének tartotta a figyelmeztető, feltételes inger következtében az agyi képviseleti neuronhálózatban formálódó, megszilárduló, megelőző képmásnak az újabb inger általi megerősítését.

1. ábra • Mach elképzelésének vázlatos rajza az egyén testvázlatának megjelenéséről, énképének kialakulásáról adott helyzetben. (Pléh Csaba illusztrációja Mach E. nyomán)

Az elemi tanulás mindkét alapformája, az I. típusú pavlovi és a II. típusú Thorndike-féle feltételes reflex egyaránt szerepel – néha kevert módon is – ebben a megerősítésben. Az agyi önképmás erősödése, szilárdulása I. és II. típusú asszociációk által nem veszi igénybe a verbalizálható, tehát szavakban is elbeszélhető ráeszmélés, tudatosulás lehetőségét, hanem tipikusan rejtett, újabb terminussal: implicit tanulás. A tanulásnak ezt az emberi burkolt formáját a zsigeri bemenetek részletes tanulmányozása során hosszú évekkel ezelőtt már elemeztük, szabályait részletesen leírtuk.

Az ép, sértetlen szervezet agyi reprezentációja korántsem képzeletbeli, eszmei konstrukció, hanem adatok sokaságán nyugvó reális tény! Ezeket a jobbára anatómiai jellegű tényeket a funkciók oldaláról a fantomjelenségek erősítik meg. A fantomvégtagok az amputáltak 95−100%-ánál észlelhetők bizsergési, viszketési, fájdalmi, avagy mozgatási késztetés formájában a már nem létező, csonkolt kar vagy láb területére kivetítve (Melzack, 1990). A végtagcsonkolt emberek pontosan lokalizálni képesek az elképzelt, általuk valóságosnak tekintett érzés vagy mozgás helyét (lásd 2. és 3. ábra). Még finom fogási, megragadási műveletek is tervezhetők, kellően kiképzett „kétágú” csonkkal végrehajthatók az amputált által.

2. ábra • Fantomélményt átélt amputált végtagúak rajzai. A fantomvégtagot a csonkolt betegek szaggatott vonallal jelölték; a csíkozott terület ábrázolja a legelevenebb érző élményt mutató képzelt végtagrész helyét. Megjegyzendő, hogy némely képzelt végtagot a csonk területébe helyezi az amputál személy. (Pléh Csaba illusztrációja Mach E. nyomán)

3. ábra • Az agyi véreloszlás pillanatképe mágneses rezonancia (MRI) technikával egy amputált bal alkarú felnőtt betegen. A színes konputerképről készült rajzon a függőlegesen csíkozott folt jelöli az agyi alkarmezőt, a vízszintes csíkozás a felkarmezőt, a keresztcsíkozás pedig az arc agykérgi képviseletét. Látható, hogy az alkarmező a jobb féltekéről hiányzik; helyette az arcmező megnagyobbodott. (Remachandran nyomán, 1998)

Ronald Melzack (1990) erőteljesen sugallja egy neuromátrix-hálózat létezését az agyvelőben, ami a testképviselet teljes érző- és mozgató vetülete. A neuromátrix veleszületett, az emberi genomban rögzült bonyolult szerkezet, a végtag nélkül született csecsemőben (kongenitális aplázia) is leírták működését. A reprezentáció genetikailag adott mintázata persze nem jelenti azt, hogy a tanulási tapasztalat nem módosítja. Sőt, a fantomjelenségek rendkívül gazdag változatossága bizonyítja az állandó tanulás fontosságát. Melzack négy pontban jellemzi a neuromátrix tulajdonságait:

a.) A fantomvégtag a valóságos testrész funkcióit gyakorolja, mert a csonkolt test az ép, nem csonkított test fiziológiai szabályozási mutatóival rendelkezik, a neuromátrix agyi képviseleti rendszere irányítja.

b.) Az agyi hálózatok működtetik az összes perifériás bemenetet, és bocsátják ki a különböző kimeneteket, függetlenül attól, hogy aktuálisan ezek a környéki be- és kimenetek éppen működőképesek-e, avagy eltávolították azokat.

c.) Az agyi neuromátrix biztosítja a testvázlat egységes jellegét, működése révén az önkép integráns egészet alkot.

d.) A genomban adott, örökölt hálózat az érzékelési tapasztalat révén szüntelenül tanul, módosul, gazdagodik.

Melzack adatok sokasága alapján rámutat arra, hogy a fantomjelenség a belső szervekre is kiterjed. A fantom húgyhólyag- és végbélfeszülés éppolyan reális érzés a szerv kiirtása után, mint a végtagoké. Fantomvizelési és fantom székletürítési aktivitást is gyakran jeleznek a csonkolt betegek. Méheltávolítás utáni uterus görcsérzés is sűrűn elfordul. Persze mindezek a reális megfigyelések teljesen érthetők, ha tisztában vagyunk a nagy belső szervi rendszerek (gyomor- bélhuzam, szív- és keringési rendszer, húgy-ivarrendszer stb.) kiterjedt, jól definiálható képviseletével, amelyet mi magunk (lásd Ádám, 1998) és sok más szerző rendszeresen leírt. Joggal állíthatjuk, hogy e nagy zsigeri rendszerek agyi képviseleti hálózata, más szóval neuromátrixa éppoly valóságos, genetikailag adott és szüntelen tanulás által módosult struktúra, mint az érzékszervi és a mozgási készülékek fent tárgyalt agyvelői szerkezetei.

A placebohatás tehát arra való, hogy visszaálljon a normális énképi képviselet annak kisodródása, kóros zavara esetén. Míg az elméleti kutatásnak és a klinikumnak számolnia kell a jelenséggel, azzal is tisztában kell lennie, hogy ez a korrekciós hatás minden esetben ideiglenes. E tudattalanul érvényesülő, várakozáson alapuló és rejtett tanulást feltételező folyamat múló jellegét, egyben gyengeségét két korlátozó tényező szabja meg:

a.) Az asszociatív tanulás kialvása kellő megerősítés híján. Közismert, hogy mind a klasszikus (I. típusú), mind az instrumentális (II. típusú) feltételes reflexen alapuló tanulás kialszik, ha nem történik rendszeres ingertársítás. Esetünkben, ha a placebobeavatkozást hosszú ideig egyfolytában nem társítjuk a célszerv(ek)re ténylegesen ható ágenssel, akkor a helyreállítás egyre csökken, majd teljesen elmarad.

b.) A belső szervi eseményekről történő szubjektív élménybeszámolók hozzávetőleges becslési jellege.

Az észlelési küszöb állandóan hullámzik, ezért minden zsigeri folyamat észlelése és jelzése hozzávetőleges becslésen alapul, s legtöbb esetben megtévesztő és pontatlan. A klinikai lélektan speciális irányzata negyedszázada erőteljesen gyűjti az adatokat a saját élettani változásainkról észlelt és becslés tárgyát képező fizikai tüneteinkről. Komoly előzmények után James Pennebaker amerikai kutató 1982-ben adatgazdag monográfiájában összegezte a személyek önmagukról alkotott becsléseinek szabályait. Ezek közül itt csak azt emelem ki, hogy a zsigeri becslések értékei, amelyek önbeszámoláson alapulnak, csak az eseteknek mintegy a felében fedik a valódi számokat. A becslések egy részét a személynek önmaga belső szerveiről alkotott torz hiedelmei, más részét a belső szervek működésére is kiterjedő illúziók alkotják. De múló és megbízhatatlan természete dacára az implicit tanulásnak ezzel az intakt agyi képviselet létezésén alapuló formájával a lélektani kutatás és az orvosi gyakorlat szakembereinek egyaránt számolniuk kell!
 

Kulcsszavak:   kognitív énkép, implicit tanulás,  zsoltárok (116.), önkép, testvázlat, Mach,  Melzack, neuromátrix, fantomjelenség
 

IRODALOM

Ádám György (1998): Visceral Perception. Understanding Internal Cognition. Plenum Press, New York–London

Anochin, Pjotr (Anochin, Pyotr) (1968): A feltételes reflex biológiája és neurofiziológiája (oroszul). Szovjet Tudományos Akadémia, Moszkva

Damasio, Antonio R. (1996): Descartes tévedése. (ford. Pléh Csaba) Aduprint, Budapest

Head, Henry – Holmes, G. M. – Riddoch, G. – Rivers, W. H. R. et al. (1920): Studies in Neurology. I–II. H. Frowde, London • WEBCÍM > 

Mach, Ernst (1927): Az érzetek elemzése. Filozófiai írók tára. Új sorozat XXXIII. (ford. Erdős Lajos) Franklin, Budapest •  WEBCÍM >

Melzack, Ronald (1990): Phantom Limbs and the Concept of a Neuromatrix. Trends in Neurosciences. 13, 88–92.

Pennebaker, James W. (1982): The Psychology of Physical Symptoms. Springer, Berlin •  WEBCÍM >

Webster’s – Webster’s Universal College Dictionary. (1997) Random House, New York
 

LÁBJEGYZET

* A szöveg a szerző A rejtőzködő elme című, a Vince Kiadónál 2004-ben megjelent kötetének szerkesztett részlete.