A húgyhólyagdaganat a második leggyakoribb urológiai daganat. Európában a férfiak ötödik, a nők hetedik leggyakoribb rosszindulatú daganata. Olyan geográfiai eloszlást, mint a prosztatarák vonatkozásában(USA-ban, Európában magas, Ázsiában alacsony incidencia), a hólyagdaganatosok között nem ismerünk, de bizonyos kiváltó faktorok egyes területeken gyakoríthatják a daganat megjelenését. Leggyakoribb az 5. évtized után, de a 3–4. évtizedben is előfordulhat. A férfi-nő arány kb. 3:1 (Abdulamir et al., 2009).

A hólyagdaganatok körülbelül 75%-a csak a nyálkahártyára korlátozódik, ezek az úgynevezett Ta és T1 stádiumú, nem izominvazív daganatok. Ezek csak a nyálkahártya alatti szövetig terjednek. A daganatok egynegyede különböző mértékben infiltrálja a nyálkahártya alatt elhelyezkedő izomrétegeket, illetve ad környéki és távoli áttéteket. Az úgynevezett felületes vagy neminvazív, azaz Ta és T1 daganatok nyirokcsomóáttétet nagyon ritkán, távoli áttétet szinte sosem adnak. A hólyagdaganatok leggyakoribb tünete a vérvizelés, a makroszkópos haematuria. Ki kell emelni, hogy az esetek legnagyobb részében a daganat tünet- és fájdalommentes, ún. „néma haematuria” és nagyon sokszor csak egyszer vagy kétszer fordul elő. Ez megtéveszti a beteget, hiszen „magától elmúlt”, de megtéveszti a kezelőorvosát is, aki ezt sok esetben banális tünetnek gondolja. Lehet, hogy a haematuria csak évekkel később jelentkezik ismét, amikor már a daganat jelentősen előrehaladt.

A hólyagdaganatok kiterjedésének jelölésére szolgál – mint más daganatokban is – a Nemzetközi Ráktársaság (UICC) által létrehozott úgynevezett TNM-beosztás. A T a daganat kiterjedését, ezen esetben a daganat mélységi infiltrációját jelöli, az N a nyirokcsomóáttétet szimbolizálja, míg az M a metasztázisok (áttétek) meglétét mutatja vagy zárja ki. Az alábbiakban közöljük a hólyagdaganatra vonatkozó TNM-stádiumokat (1. ábra).

1. ábra • TNM-beosztás

T – primer tumor

T0 – primer tumor nem mutatható ki

Tis – in situ karcinóma az urotéliumban (a nyálkahártyát borító többrétegű hám)

Ta – papilláris tumor az urotéliumban, amely nem terjed a nyálkahártya alatti (szubepiteliális) kötőszövetbe

T1 – a szubepiteliális kötőszövetbe terjedő tumor

T2 – a felületes izomrétegbe terjedő tumor

T3 – az izomzat mélyebb rétegét vagy a hólyag körüli (periveszikális) zsírszövetet infiltráló tumor

T3a – az izomzat mélyebb rétegét infiltráló tumor

T3b – a periveszikális zsírszövetet infiltráló tumor

T4 – prosztatára, medencefalra, hasfalra, vaginára, méhre terjedő tumor

N – regionális nyirokcsomók

N0 –nyirokcsomóáttét nem mutatható ki

N1 – 2 cm-nél kisebb nyirokcsomóáttét

N2 – 2–5 cm átmérőjű vagy több 5 cm-nél kisebb nyirokcsomóáttét

N3 – 5 cm-nél nagyobb áttétek

N4 – aorta-bifurkáció (elágazódás) felett nyirokcsomóáttét

M – távoli áttét

M0 – távoli áttét nem mutatható ki

M1 – van távoli áttét

Kétségtelen és bizonyított tény, hogy a dohányosok között a húgyhólyagrák megjelenése többszörösen gyakoribb, mint a nemdohányzók között. Ismert a bilharziázis mint etiológiai faktor. Ez a fertőzés leginkább Egyiptomban gyakori, ahol a dohányzási szokások széles elterjedésével is párosul. Jelenleg a világon százmillió ember szenved ebben a betegségben. Egyiptomon kívül máshol is, a Közel- és Távol-Kelet, Közép- és Dél-Afrika, Közép- és Dél-Amerika trópusi és szubtrópusi területein fordul elő, de behurcolt eseteit hazánkban is megfigyelték (Abdulamir et al., 2009; Fedewa et al., 2009; Zarzour et al., 2008).

A XIX. század végén a német Theodor Bilharz azonosította a parazitát, és mutatta ki petéit az emberi vizeletben.

A Schistosomák, a Trematodák családjába tartozó paraziták, három fajtájukkal okoznak gyulladást. A Schistosoma mansoni és Schistosoma japonicum bélérintettséget okoznak, a Schistosoma haematobium a hólyagban és az uréterben okoz betegséget.

A Schistosoma haematobium lárvák, amelyek a közti gazdaként szereplő vízicsigákból kilökődtek, állóvizekben élnek (2. ábra).

2. ábra • Schistosoma haematobium

A fenti geográfiai területeken a lakosság gyakran az ilyen vizekben mos, fürdik (3. ábra). Az ilyen, fertőzött állóvízzel érintkezők bőrén át hatolnak a kórokozók az emberi szervezetbe, a vénás rendszeren és a tüdőn át jutnak a nagyvérkörbe. A paraziták a májon belül teljesen kifejlődnek, majd a hólyagkörüli vénákon át jutnak célszervükbe, a hólyagba és a húgyvezeték, az uréter alsó szakaszába. A hólyagnyálkahártya alatti szövetekbe rakják le a nőstények petéiket, majd azok életre kelve, a húgyhólyagizomzat kontrakcióit kihasználva penetrálják a nyálkahártyát és a vizelettel kiürülnek. Ha a peték állóvízbe jutnak, a vízicsigákban lárvákká fejlődnek, majd a vízbe kilökődnek, ezzel ismét kezdetét veheti egy újabb életciklus (Abdulamir et al., 2009; Fedewa et al., 2009; Gouda et al., 2007) (4. ábra).

3. ábra • Mosás, tisztálkodás a Nílus mentén
 

4. ábra • A Schistosoma életciklusa

A pete, ha elhagyja a hólyagnyálkahártyát, ebben enyhe szöveti reakciót indukál. Ezzel szemben a nyálkahártya alatt fogságban maradt, elpusztult peték, illetve lárvarészek igen heves helyi gyulladást váltanak ki. Tuberkulumok, granulomák alakulnak ki, majd a gyulladásos szövetek fibrotikusan átalakulva hegesedést és zsugorodást okoznak a húgyhólyag és az uréter falában. Ezek károsítják a vérellátást, aminek krónikus bilharziasisos fekélyek lesznek a következményei. Ezek gyulladásos fekélyek; a későbbiekben laphámkarcinóma alakulhat ki belőlük. A nem bilharzia okozta hólyagdaganatok túlnyomó része átmeneti sejtes (uroteliális) karcinóma. Az elpusztult peték és lárvarészek kalciumsóval impregnálódnak, melyek végső soron kiterjedt hólyagfali meszesedésekhez vezethetnek. A betegség tünetei a viszketés, bőrgyulladás, kiütések (5. ábra).

5. ábra • Viszkető bőrgyulladás

Amikor a paraziták a vérben keringenek, levertség, végtagfájdalom, hidegrázás léphet fel. Jellemző a vérvizelés is. Csökken a hólyag kapacitása, egyre gyakrabban kell vizelni, a gennyvizelés fájdalmat okoz. Az uréter hegesedése is tünetekkel jár: deréktáji fájdalom, láz lép fel.

A laboratóriumi vizsgálatok során a vizeletüledékben kimutathatóak a Schistosomák élő vagy elpusztult petéi. Ez egy bizonyító erejű lelet. A vérsejtek közül a leukociták és eozinofil sejtek száma növekedik, de egyéb változást a laboratóriumi leletben nem észlelünk.

A képalkotó eljárások közül a röntgenfelvételen a hólyag és az uréter falában meszesedések láthatók. A kontrasztanyagos urográfián az uréterek hegesedésének megfelelően különböző mértékű üregrendszeri tágulatok láthatók. Láthatjuk a lecsökkent hólyagkapacitást, a hólyag formai változásai daganatos elváltozásra hívhatják fel a figyelmünket. Hólyagtükrözés során gyulladást, a hólyag felszínéből kiemelkedő, exofitikus elváltozásokat találhatunk. Szövetminta-vizsgálat szóba jöhet, ha kétséges a diagnózis.

A bilharziázis terápiája elsődlegesen nem műtéti. A gyógyszeres kezelésben parazitaellenes szerek: a praziquantel, metrifonát, lucanthon, niridazol és oxamniquine a legfontosabbak. Mellékhatásként hányás, émelygés, májkárosodás, spermatogenesis gátlása, EKG-eltérések jelentkezhetnek. Antibiotikumok adására is szükség lehet (Zaghloul, 2008).

Egyes betegek későn kerülnek kórismézésre, ha ezek gyógyszeres kezelése eredménytelen, műtéti kezelés szükséges. Invazív daganatok első műtétje is minden esetben endoszkópos, az így kivett szövet vizsgálatával bizonyítjuk az izominvazivitást. A daganatot ritkán húgycsövön keresztül (transzuretrálisan) is el tudjuk távolítani, az esetek túlnyomó többségében csak bizonyosságot szerzünk arról, hogy az elváltozás karcinóma és a daganat izominvazív (Zaghloul, 2008).

Az igen rosszindulatú izominvazív daganatok kuratív terápiája a hólyag eltávolítása. Cisztektómia során eltávolítjuk a húgyhólyagot, férfiaknál a prosztatát és az ondóhólyagokat, nőknél az esetek egy részében a vagina mellső falát, a méhet és a petefészkeket. A húgycső nyálkahártyájának eltávolítása egyéni elbírálást igényel. Minden esetben el kell végezni a környéki nyirokcsomók kiirtását is. Számos vizsgálat bizonyította, hogy a hólyagdaganatok során végzett nyirokcsomó-eltávolítás kiterjedése összefügg a betegek túlélési arányával (Fedewa et al., 2009; Hautmann et al., 2009; Miyake et al., 2010; Shariat et al., 2010). Rossz prognosztikai tényező, ha a műtét során az egyik vese már le van záródva, és az is, ha látható – cseresznyényi vagy annál nagyobb – nyirokcsomóáttéteket találunk. Ugyancsak rossz prognosztikai tényező, ha a műtét során a daganat a hólyag külső felszínén is észlelhető, azaz a daganat áttörte a hólyag falát. A műtét jelentős megterheléssel jár, ezért fontos a műtét előtti aneszteziológiai és/vagy belgyógyászati vizsgálat. A hólyag eltávolításával csak a műtét fele történik meg. Az urétereket a hólyag felett átvágjuk, és mivel azokból folyamatosan csepeg a vizelet, valahova el kell vezetni azokat. Az uréterdeviációknak több lehetséges módjuk van (Miyake et al., 2010; Traver et al., 2009; de Vries et al., 2010).

Inkontinens vizeletdeviációk

a.) Ureterocutaneostomia, azaz az uréter(ek) bőrhöz való kiszájaztatása. Egyszerű eljárás, amely során az urétert a köldök magasságában, általában a jobb oldalon, a bőrön kiszájaztatjuk, és a vizelet a ráragasztott, cserélhető vizeletes zacskóba ürül. Ez kézenfekvő, ha a daganat előrehaladt állapotban van, és ha a beteg általános állapota gyenge. Könnyebb a választás, ha a betegnek csak egy – vagy egy funkcionális – veséje van, hiszen akkor csak egy urétert kell kivezetni. Két uréter és két jó vese esetén is a bal urétert a mezentérium alatt átvezetve a jobb uréter oldalába szájaztatva, uretero-ureterosztomiát végzünk.

b.) Ileum conduit (Bricker-hólyag) A leggyakrabban használt vizeletelterelési forma: az USA-ban 85%-ban, Svédországban 65%-ban, klinikánkon kb. 70%-ban alkalmazzuk. Ebben az esetben egy kirekesztett ileum- (csípőbél) bélszakasz egyik végét szájaztatjuk a bőrhöz, a másik végébe az urétereket ültetjük, és a bél folytonosságát helyreállítjuk. Ebben az esetben a kirekesztett ileumszakasz rezervoárként működik. Ez nem kontinens sztóma (szájadék), ezért a vizeletes zsák viselése itt is szükséges (6. ábra).

6. ábra • Ileum conduit sémás képe

Kontinens vizeletdeviációk

a.) Ureterosigmoidostomia (Mainz-pouch II) Ebben az esetben a szigmabél szakaszait U-alakban egymás mellé fektetve, azokat összenyitva, olyan hólyagot képezünk, amelyben alacsony a nyomás, mert az új hólyag kapacitása jelentősen megnőtt, s így a belé vezetett uréterekben reflux nem képződik. A kontinenciát a beteg végbelének záróizma biztosítja. A nagy volumenű tasak biztonságos rezervoárja a vizeletnek. Szövődménye a beültetett uréter szűkülete, és varratelégtelenség is előfordulhat (7. ábra).

7. ábra • Studer-féle vizeletrezervoár sémás rajza (U. Studer hozzájárulásával)

b.) Ortotopikus hólyagok. Ezek lényege, hogy a kirekesztett ileumból készült tasakot a hólyag eredeti helyén a megőrzött húgycső végéhez varrjuk, ezáltal a kontinenciát a megmaradt húgycső záróizma biztosítja. A kirekesztett és felvágott ileum bélszakaszt vagy W-alakban (Hautmann szerint), vagy U-alakban (Studer szerint) egymás mellé fektetjük, azokat összevarrjuk, és zárt tasakot képezünk belőlük. Sajnos, radikális cisztektómia során jelentős idegkötegek sérülnek, ezért szövődmények között főleg az éjszakai inkontinenciával, nőknél jelentős vizeletmaradékkal történő vizeléssel és egyéb szövődményekkel kell számolni. A betegeket a műtét után napokig intenzív osztályon kell ápolni, vénán keresztül kell táplálni. Az ortotopikus hólyagpótlás következménye a vér pH-jának eltolódása, ami súlyos anyagcserezavarhoz vezethet, ezért ezt nátrium-hidrokarbonáttal, azaz szódabikarbónával tudjuk egyensúlyban tartani. Tudni kell, hogy a B12- és a zsíroldékony vitaminok felszívódása is zavart szenved (Miyake et al., 2010; Traver et al., 2009).

Sebészi kezelés eredménytelen gyógyszeres terápia, illetve szövődmények kialakulása esetében indikált.

Prognózis. Korai diagnózis és erélyes terápia esetében a gyógyulási arány 90-95%-ra tehető. Ismétlődő infekciók azonban jelentős károkat okozhatnak a húgyúti rendszer működésében, ami akár az egész életet végigkísérő, krónikus folyamattá válhat, és évekkel rövidítheti meg a várható élettartamot. Az ötéves túlélés T2-stádiumban 74%, T3-ban 52%, T4-ben csak 36% (2,3,6,8).
 

Kulcsszavak: bilharziázis, húgyhólyagdaganat, műtéti kezelés
 

IRODALOM

Abdulamir, Ahmed S. et al. (2009): Tumor Markers of Bladder Cancer: The Schistosomal Bladder Tumors Versus Non-Schistosomal Bladder Tumors. Journal of Experimental and Clinical Cancer Research. 25, 28, 27.  • WEBCÍM >

Fedewa, Stacey A. et al. (2009): Incidence Analyses of Bladder Cancer in the Nile Delta Region of Egypt. Cancer Epidemiology. 33, 3–4, 176–181. • WEBCÍM >

Gouda, Iman et al. (2007): Bilharziasis and Bladder Cancer: A Time Trend Analysis of 9843 Patients. Journal of the Egyptian National Cancer Institute. 9, 2, 158–162.  • WEBCÍM >

Hautmann, Richard E. – Volkmer, B. G. – Gust, K. (2009): Quantification of the Survival Benefit of Early Versus Deferred Cystectomy in High-Risk Non-Muscle Invasive Bladder Cancer (T1 G3). World Journal of Urology. 27, 3, 347–351.

Miyake, Hideaki et al. (2010): Orthotopic Bladder Substitution Following Radical Cystectomy in Women: Comparative Study between Sigmoid and Ileal Neobladders. Urologic Oncology. 5 January. [Epub ahead of print]

Shariat, Shahrokh F. et al. (2010): International Validation of the Prognostic Value of Lymphovascular Invasion in Patients Treated with Radical Cystectomy. British Journal of Urology International. 105, 10, 1402–1412.

Traver, Michael A. – Vaughan, E. D. – Porter, C. R. (2009) Radical Retropubic Cystectomy. British Journal of Urology International. 104, 11, 1800–1821.

De Vries, Remco R. et al. (2010): Survival after Cystectomy for Invasive Bladder Cancer. European Journal of Surgical Oncology. 36, 3, 292–297.

Zaghloul, Mohamed S. (2008): Does Schistosoma-Associated Bladder Cancer Differ from Urothelial Cancer? Proof from the Laboratory and Clinic. Cancer Genetics and Cytogenetics. 15, 180, 2, 160–162.

Zarzour, Ali H. et al. (2008): Muscle Invasive Bladder Cancer in Upper Egypt: The Shift in Risk Factors and Tumor Characteristics. BMC Cancer. 29, 8, 250. • WEBCÍM >