Az onkogenomika a daganatokkal kapcsolatos összes molekuláris kérdést magában foglalja. Természetesen ezt a hatalmas és rohamosan növekvő területet egy ilyen rövid áttekintés csak kiragadott példákon keresztül tudja bemutatni. A fejlődés dinamikájára utal, hogy lassan önállóan jelenik meg a genommal kapcsolatos problematika (genom/genomika), a génátíródás és a fehérjék szabályozása (transzkriptom/transzkriptomika, proteom/proteomika), de már helyet követelnek maguknak a sejtalkatrészek lebontásának eseményei is (degradom/degradomika).
Általános megjegyzések
Bár az alapvető sejtműködések molekuláris szintű szabályozását csak most kezdjük megismerni, azt elfogadhatjuk, hogy a daganatok keletkezésének és növekedésének okait elsősorban a genetikai állomány szerkezetében és/vagy funkciójában bekövetkező változásokban kell keresnünk. (Kopper, 2004) (A daganatok terjedéséről, progressziójáról e folyóiratban külön lesz szó.) A szerkezetben bekövetkező változások alatt azt értem, amikor a DNS-t felépítő elemek "károsodnak" (mutáció - ennek különböző formái: például pont, misszenz, nonszenz, illetve amplifikáció, deléció, transzlokáció miatt), következményesen károsodik természetesen a funkció is (eltekintve például olyan kivételektől, mint amikor a pontmutáció nem vezet aminosavcseréhez). A génfunkciót emellett a génekről történő átíródás szabályozásának zavarai is befolyásolhatják, mint például a promoter régió metiláltságának, a hisztonok acetiláltságának vagy a DNS hosszának változása (például a telomerázok aktivitásának eredményeként).
A génhibák lehetnek veleszületettek vagy szerzettek. Utóbbiak között fizikai, kémiai és biológiai tényezők által okozottakat egyaránt találhatunk, amelyek közösek abban, hogy közvetve vagy közvetlenül a DNS-t károsítják.
A daganatok keletkezése és növekedése során elsősorban azok a szabályozási elemek (gének és géntermékek, azaz fehérjék) "romlanak el", amelyek a sejtek túlélését és ezen belül szaporodását, valamint a sejtek halálát (a "programozottat", az apoptózist) befolyásolják. Előbbi támogatása és utóbbi gátlása együttesen a sejtek felhalmozódásához vezet. Ez önmagában nem daganatra specifikus jelenség, hiszen az antigénre reagálva az antitesteket termelő B-sejtek is felhalmozódnak, vagy a regenerációnál is fokozott a sejtek keletkezése, azonban ezek igen szabályozottan történnek. (Ha nem, akkor különböző betegségekkel, például autoimmun kórképekkel találkozunk, nem beszélve a daganatokról.)
Daganatok esetében a sejtek felhalmozódásának hátterében - a növekedéssel párhuzamosan egyre fokozottabban - olyan szabályozási zavarokat találunk, amelyek a daganatsejteket egyre inkább függetlenítik a környezetüktől (a daganatok autonómmá válnak). Ennek hátterében az áll, hogy a kezdeti kritikus génhibák újabbak keletkezését segítik elő, az újabb és újabb leánysejtek génhibáikat, és ennek eredményeként biológiai viselkedésüket tekintve is eltér(het)nek egymástól. Az így kialakuló heterogenitás az alapja annak, hogy a daganatsejtek között majdnem mindig találhatók olyanok, amelyek adott környezetben (beleértve az idegen helyen történő áttétképzést vagy a terápia károsító hatásait is) a leginkább életképesek. Ez a szelekciós képesség a daganatokkal szembeni küzdelem egyik legfontosabb gátló tényezője.
Jól ismert, hogy ugyanolyan károsításra a különböző sejtek és szövetek eltérően reagálnak. Így például az ionizáló sugárzás főként, de nem kizárólagosan, leukémia kialakulásához vezet. De eltérések tapasztalhatók különböző egyének között is, hiszen például a dohányosoknak kb. 10-15 %-ában alakul ki tüdőrák (a tüdőrákosok zöme viszont dohányos). Fel kell tételeznünk, hogy a génhibák kialakulását számos, genetikai szinten is hajlamosító tényező befolyásolja. Ezek közé tartoznak például az ún. multidrog-rezisztencia fehérjék (ABC transzporterek), amelyek képesek arra, hogy a sejtbe kerülő endogén vagy exogén károsító anyagot megkössék, és a sejtből eltávolítsák. Különböző sejtekben vagy egyénekben ez az aktivitás igen eltérő lehet, aminek az az eredménye, hogy a karcinogének vagy gyógyszerek sejten belüli koncentrációja, következésképpen károsító vagy "gyógyító" hatásuk (az idézőjel oka: a kemoterápiás szerek elsősorban sejtpusztulást próbálnak előidézni) is eltérő. Azt is tudjuk, hogy a szervezetbe, majd a sejtekbe kerülő anyagoknak igen sok esetben át kell alakulniuk, metabolizálódniuk kell ahhoz, hogy biológiai hatásukat kifejtsék. Ilyen biológiai hatás például a dohányfüstben levő karcinogének többségénél a DNS-hez való kötődés (addukt képződés). Ha ezt csak átalakítás után tudják megtenni, azaz az igazi károsító anyag az anyagcseretermék, akkor az ennek képződéséért felelős enzimrendszer aktivitása meghatározó tényező lehet. Mind a multidrog-rezisztenciáért, mind a metabolizáló enzimeket kódoló génekben egyénenkénti eltéréseket, polimorfizmust találtak.
A génhibák kialakulását alapvetően befolyásolja a DNS-hibát kijavító (DNS-repair) rendszer hatékonysága. Génhibák észlelésekor olyan szabályozás lép életbe (például a p53 hatására), amely a proliferációra elkötelezett sejtet megállítja a sejtciklusban, azért, hogy a javító enzimek a hibát el tudják távolítani. Ha ez nem sikerül, akkor aktiválódik az apoptózis program, hiszen azt mindenképpen meg kell akadályozni, hogy a génhiba átkerüljön a leánysejtekbe. (Ez egyben példa arra is, hogy a sejtosztódás és a sejthalál szabályozása szorosan összefügg.) A daganatok kialakulása szempontjából érthető, hogy a javítórendszer veleszületett vagy szerzett zavara, működésének elégtelensége igen megkönnyíti a génhibák tartóssá válását, felhalmozódását, amelyek a normális szabályozás összeomlásához vezethetnek. A javítórendszer elégtelensége instabillá teszi a genomot (genetikai instabilitás), amely azt jelenti, hogy újabb génhibák könnyebben jönnek létre, illetve őrzi meg őket a sejt. A mutációkkal szembeni fokozott érzékenységet technikailag az ismétlődő szekvenciákban (szatellitákban) lehet tetten érni (mikroszatellita instabilitás). Ezeket a genom épségéért felelős géneket szokták gondoskodó (care-taker) géneknek is nevezni.
Ha elfogadjuk azt, hogy a daganatokat a sejt túlélését, osztódását és halálát meghatározó szabályozás zavara okozza, és hogy ez a zavar génhibák felhalmozódásának következménye, akkor felvetődik a kérdés, hogy egy daganattípust mindig ugyanazok a génhibák jellemeznek-e, és kialakulásuk sorrendje megegyezik-e. Eltekintve attól, hogy még szövettanilag azonosnak ítélhető daganatok biológiai viselkedése is jelentősen eltérő lehet (gondoljunk például a tüdő adenokarcinómáinak áttétképző képességére), az a tapasztalat, hogy bár vannak olyan génhibák, amelyek adott daganattípust jellemeznek, a kialakulásuk menetrendje - bár bizonyos szabályszerűséget fel lehet fedezni - elég nagy eltéréseket mutat. Ezek a nagy gyakorisággal előforduló génhibák mind a diagnosztika, mind a terápia számára molekuláris célpontot jelentenek. (A molekuláris terápiával kapcsolatos kérdéseket e szám másik cikke tárgyalja.)
A fenti kérdésekhez tartozik az is, hogy egy génhiba vezethet-e daganat kialakulásához, növekedéséhez. Fontos leszögeznünk, hogy ismereteink szerint nem, ezért az örökölt génhibák, amelyek bizonyos daganattípusok esetében azonosíthatók (a gének sokszor nevüket is úgy szerezték, hogy daganatokban mutatták ki először, például a retinoblasztoma gént), az örökölt génhiba "csak" a daganatkialakulás esélyét (rizikóját) fokozza. A szabályozás kudarcához további génhibáknak kell rögzülniük, akár a terhesség során is vagy közvetlenül a születés után. Lényegében ilyen mechanizmussal jönnek létre a veleszületett vagy gyermekkori daganatok. Genetikai szempontból azt mondhatjuk, hogy az örökölt génhibák túlnyomó része a szuppresszor gének hibája, ezek pedig recesszíven jelennek meg a fenotípusban, azaz mindkét allélnak károsodnia kell a daganatkialakulás során. Az említett példa azt is jelenti, hogy retinoblasztoma kialakulásához ennek a génnek (a funkcióvesztéshez mindkét allélnak) károsodnia kell.
Az is felvetődik, hogy a génhibák felhalmozódásakor minden génhiba azonos jelentőségű-e a következmények szempontjából. Valóban, feltételezzük, hogy számos sejt- vagy szövettípus esetén vannak olyan gének, amelyek "őrzik" a rendszert, amelyeknek a daganatkialakulás során elsőként vagy az elsők között kell károsodniuk. Ilyen "kapuőrző" (gate-keeper) gén pl. az APC (adenomatosus polyposis coli) a vastagbél esetében. (A vastagbéldaganatok 85 %-ában kimutatható az APC hibája, a többi esetben az APC-út további tagjának, a b-kateninnek a zavarával találkozhatunk.) Indirekt módon azok a terápiás sikerek, amelyeket egy-egy génhiba ellen kialakított gyógyszerekkel érünk el (például Glivec a CML vagy a GIST esetében), arra utalnak, hogy lehetnek olyan génhibák, amelyek kulcsfontosságúak adott daganat növekedése szempontjából. (A daganatok kialakulására vonatkozóan csak eredményes molekuláris prevenció vezethet ilyen következtetésre.) Sajnos a többszörös génhibák, sőt ugyanazon génben bekövetkező újabb mutációk a kezdeti terápiás hatás csökkenéséhez, rezisztenciához vezethetnek. Ismételve a fentieket: a rezisztenciát az okozza, hogy kiszelektálódik egy populáció, amely már nem hordozza a célpontot.
Nem könnyű feladat annak megválaszolása, hogy adott daganat esetében hány és milyen sejtből indul ki a daganat. Általánosságban azt szokták mondani, hogy a daganat egy sejtből indul ki (monoklonális az eredet), igaz, hogy ez bekövetkezhet egyszerre több, egymástól távol levő helyen is. Azaz a daganatok lehetnek többgócúak, és megjelenhetnek egy időben (szinkron) is. Ha kizártuk, hogy ugyanannak a daganatnak a tovaterjedéséről van szó (azaz mindegyik önálló klónt jelent), akkor valószínű a külön eredet. Erre az is magyarázatot szolgáltat, hogy például a tüdő laphámrákja esetében a hörgők morfológiailag épnek látszó hámsejtjeiben is megtalálhatók a daganatban kimutatott génhibák (ha nem is az összes). Az ok az egész bronchiális felszínt mint mezőt érő károsítás (mező-karcinogenezis), leggyakrabban dohányzás miatt.
Fogasabb kérdés a kiinduló sejt azonosítása. Napjainkban találkozunk olyan nézettel, amely azt feltételezi, hogy a daganatok eredete az adott szövetet fenntartó őssejtekben keresendő. Ezek a sejtek ugyanis már rendelkeznek a túlélés, sőt a "halhatatlanság" (immortalizáció) genetikai hátterével (például telomeráz aktivitással), és így a szabályozás teljes zavarához kevesebb génhiba is elegendő. Az őssejtekből folyamatosan differenciálódó sejteknek (progenitor sejtek, teljesen kidifferenciált sejtek) viszont először "vissza kell differenciálódniuk", azaz szert kell tenniük a halhatatlanság programjára. Utóbbi nézetnek is vannak hívei, a kérdés döntésre vár. Nem lenne meglepő, ha mindkettőre találnánk elfogadható példát. Ennek a döntésnek azért van jelentősége, mert ha a daganat őssejtekből indul ki, és ennek leszármazottai tartják fenn a daganat növekedését, akkor elképzelhető, hogy adott daganatban csak a sejtek töredéke rendelkezik a "rendszert fenntartó" képességgel, míg a többiek csak korlátozott számú oszlásra képesek. Nyilvánvaló, hogy ez esetben az őssejtek elpusztítása jelentheti a teljes gyógyulást.
A génműködés hibái
A sejtek túlélésének/szaporodásának és tervezett halálának szabályozásában molekulák százai vesznek részt. (A differenciált sejtműködésnek vagy a sejt öregedésének programjáról itt nem szólunk.) A szabályozás egy program végrehajtását jelenti, amelynek a jeltől a döntéshozatalig, illetve innen a végrehajtásig terjedő szakaszát különíthetjük el. A jelek keletkezhetnek a sejtben (autokrin), származhatnak a szomszédos sejtekből (parakrin) vagy távolabbról (endokrin); lehetnek molekulák (például növekedési faktorok, citokinek), vagy a sejt károsítása során felszabaduló termékek (például reaktív oxigéngyökök, kálciumion). A jelek a megfelelő receptorokhoz (sejtfelszíni, citoplazmatikus, sejtmagi) kapcsolódnak, ezeket "aktiválják", és innen jelátadó molekulákon keresztül juthat el az információ a genetikai állományig. A jelátvitelben többnyire foszforilálódó fehérjék vesznek részt, a génekhez pedig a transzkripciós faktorok kapcsolódnak (a géneket aktiválva vagy gátolva). Az említett fehérjék zömmel komplexeket képeznek, melyek térbeli szerkezete befolyásolja működésüket. A jelre adott döntés attól függ, milyen gének kapcsolnak be, milyen mRNS íródik át, milyen és mennyi fehérje keletkezik. Előfordul, hogy a sejt válasza nem függ a génaktivitástól, mert a sejtben rendelkezésre állnak a program lebonyolításához szükséges elemek. Ez lehet a helyzet például apoptózis esetén. Ez nem jelenti azt, hogy az apoptózis létrejöttét nem befolyásolják az újonnan keletkezett pro- vagy antiapoptotikus fehérjék. Ugyanígy a szabályozás fontos eleme a sejten belüli fehérjék bontásában kulcsszerepet játszó proteaszóma-rendszer, mely az ubikvitinált fehérjéket emészti el.
Fentieket azért részleteztem, mert az említett eseménysor minden szintjén megjelenhetnek génhibák. Azt is fontos tudnunk (bár ennek részleteit csak most kezdjük megismerni), hogy a jelátviteli utak egymással összefügghetnek, a jel az egyikről a másikra átkapcsolódhat. Daganatok esetében a sejtfelhalmozódáshoz elengedhetetlen, hogy a túlélési jelek erősebbek legyenek, mint az apoptózis jelei, és ha ez így van, akkor lehetséges a sejtosztódás kivitelezése. De ennek a szabályozásában is hibákra van szükség ahhoz, hogy állandóan új daganatsejtek keletkezzenek. A továbbiakban néhány kiragadott példán mutatom be, milyen változásokat eredményezhetnek a génhibák. Azok a génhibák, amelyek fokozott funkcióval járnak, általában a protoonkogének hibás formái (onkogének), míg azok, amelyeknél a hiba miatt a funkció kiesik, általában a szuppresszor géneket érintik (tumor szuppresszor gének).
Génhiba miatt megváltozik a géntermék
A receptor a ligand kötődése nélkül is képes aktiválódni. Az 1980-as években egyre több közlemény számolt be arról, hogy az EGFR különböző hámeredetű daganatokban túltermelődik. Később kiderítették, hogy az EGFR stimulációjának leggyakoribb oka a receptor autokrin aktiválása (a sejt erre a célra például TGFa-t termelhet). Az egyre kiterjedtebb vizsgálatok az EGFR-receptor számos delécióját és pontmutációját találták, melyek eredménye a receptor fokozott katalitikus tirozin-kináz aktivitása. Az egyik gyakori változat az EGFRvIII, amelyben valószínűleg génátrendeződés vagy alternatív RNS-hasítás miatt a 2-7 exonok hiányoznak. Újabban a receptor csökkent lebontását igazolták a megnövekedett funkció magyarázatára. Igen sok humán daganatban tehát az EGFR akkor is működik, ha a természetes ligandjai nem állnak rendelkezésre.
1985-ben lényegében kutatási melléktermékként a humán EGFR-rel igen homológ molekulát találtak, ez a humán EGFR-related 2 (HER2). (Azonos a kromoszomális lokalizációja, mint a patkány neu génjéé.) Bár a HER-2 specifikus ligandját nem sikerült azonosítani, kiderült, hogy a HER-2 az EGFR-receptorcsalád többi tagjának (EGFR, HER-3, HER-4) heterodimerizációs partnere, így a jelutak elindítója lehet. Először invazív emlőrákban mutatták ki (a daganatok kb. 30 %-ában) a HER-2 túltermelést, és azt, hogy a túltermelés emlő- és petefészekrákokban rossz prognosztikai tényező. E megfigyelések teremtettek alapot a génterápia első kinázellenes gyógyszerének kifejlesztéséhez (humanizált monoklonális antitest, trastuzumab, Herceptin).
Az EGFR-ről a jel a sejten belül különböző utakon továbbítódik: RAS-RAF-MEK-ERK, PI3K-AKT, PLCg, STAT. Mivel az EGFR ezeken keresztül elősegíti a sejtek túlélését, osztódását, motilitását (normális sejteknél a differenciációt is), érthető, hogy az egyik legnépszerűbb molekuláris célponttá vált. A Herceptin mellett engedélyezték a gefitinib (Iressa), a Cetuximab (Erbitux) és a Tarceva alkalmazását, és több hasonló vegyület klinikai kipróbálás alatt áll.
A géntermék nem inaktiválódik. A legkülönbözőbb növekedési faktorok, különböző receptorokon keresztül (például EGFR, VEGFR, FGFR, PDGFR, integrinek) talán a legismertebb kis G fehérjére, a RAS-ra hatva fejtik ki hatásukat. A jelút több irányba folytatódhat, elsősorban a RAF-család vagy a PI3K felé - e két jelút között számos kapcsolat található. Előbbi folytatása a MAPK, a MEK, majd ERK, és ennek célpontjaként különböző transzkripciós faktorok (FOS, JUN, MYC). Ez az út igen sok humán daganatban folyamatosan aktív, elsősorban a RAS és a RAF mutációja miatt (például K-RAS mutáció: vastagbélrák 45 %, pancreasrák 90 %, NSCLC 35 %; B-RAF mutáció: petefészekrák 30 %, papilláris pajzsmirigyrák 35-70 %, melanoma 66 %). (Sebolt-Leopold - Herrera, 2004) A RAS-család (K-, H- NRAS) mutációjának lényege egy aminosavcsere (leggyakrabban a 12., 13. és 61. kodonban), ennek következtében a fehérje GTPáz aktivitása csökken, a GTP-t meg tudja ugyan kötni, de nem tudja inaktiválni (GDP-vé). A jelút aktivitásának állandósulása többek között a túlélési küszöb jelentős emelkedéséhez, az apoptózis kiválthatóságának csökkenéséhez vezet. Érthető, hogy e jelút gátlása a daganatellenes terápiás stratégiák fontos eleme (farneziltranszferáz gátlók, RAF gátlók, MEK gátlók).
A génhiba miatt a program specificitása megváltozik. A kromoszómahibák közé tartoznak a transzlokációk, melyeket feltehetően nem a genetikai instabilitás, hanem a RAG fehérjék által közvetített normális rekombinációs folyamat zavarai okoznak. A törések rendszerint a DNS-nek ugyanabban a régiójában, azaz nem véletlenszerűen történnek, ezért az ilyen transzlokációt fel lehet használni a daganatok azonosításában. A transzlokációk esetében két gén "darabjai" kerülnek egymás mellé (ha reciprok transzlokációról van szó), ami vezethet egy új (fúziós) gén és fehérje kialakulásához (ilyen nyilvánvalóan csak a daganatsejtekben fordul elő), de lehet az is, hogy az egyik gén átíródó része egy másik gén promotere mellé kerül, következményesen az átíródás (azaz a fehérje termelése) fokozottá válhat. Mindkét esetben a sejtműködés szabályozásának zavaráról van szó, mert rossz időben, rossz helyen, a szabályozástól függetlenül folyik a fehérjék termelése. A specificitás változása azt jelenti, hogy az egyik gén olyan hatásokra is aktiválódik, amely normálisan csak a partnergént kapcsolná be. Daganatok esetében a minőségileg vagy mennyiségileg megváltozott fehérjék a sejt túlélését vagy osztódását serkentik.
A nem fúziós transzlokációk döntő többségében az egyik partner vagy az immunglobulin gén (könnyű- vagy nehézláncgének), vagy az egyik T-sejt-receptor gén. Érthető, hogy ilyen transzlokációk zömmel hemopoetikus daganatokban fordulnak elő. Ezeknek a génhibáknak az azonosítása például leukémiák és limfómák esetében ma már elengedhetetlen, többek között azért, mert a kromoszómaeltérések és a prognózis között összefüggés lehet. Az ismertebbek közé tartozik a Burkitt-limfómára jellemző t(8;14) (q24;q32), amely a CMYC fokozott termelésével jár, vagy a follikuláris limfóma esetében a t(14;18)(q32;q21), amikor az antiapoptotikus BCL2 mennyisége nő meg.
A fúziós transzlokációk egyik legismertebb példája az ABL és a BCR gének fúziója - t(9;22)(q34;q11) (így keletkezik a Philadelphia-kromoszóma), - amely elsősorban CML-ben (~90 %), az ALL-ek egy részében (gyermek: ~2-10%, felnőtt: ~25 %), és ritkán AML-ben (<2 %) fordul elő. A következmény az ABL tirozin-kináz aktivitásának fokozódása, amely a RAS-jelutak fokozott működéséhez vezet. A fúziós terméket napjainkban elsősorban Glivec-kel próbálják gátolni. A fentihez hasonló fúziós transzlokációt szolid daganatok esetében is egyre gyakrabban mutatnak ki. A lágyrészdaganatok genetikai osztályozása közismertté vált, ebben "vezetnek" az EWS gén transzlokációi. Rhabdomyoszarkómában a PAX3/FKHR fúzió rossz prognózissal jár, míg a PAX7/FKHR fúziót hordozó tumor legtöbbször lokalizáltan jelenik meg fiatal felnőttek végtagjain, hosszabb, betegségmentes túléléssel.
Az utóbbi időben derült fény arra, hogy a MALT-limfómához (mucosa associated lymphoid tissue) több transzlokáció is társulhat.(Isaacson - Du, 2004) A t(11;18)(q21;q21) az API2 és MALT1 fúzióját jelenti, ez végül az NF-kB-t aktiválja. (Az NF-kB az egyik leghatékonyabb túlélési faktor.) A töréspontok különböző helyeken fordulhatnak elő. Főleg előrehaladott esetekben lehet kimutatni, transzformált limfómában ritkán. A transzlokáció azt is jelenti, hogy a Helicobacter pylori eradikációja nem befolyásolja a daganat növekedését. A t(1;14)(p22;q32) esetén a BCL10 génje az immunglobulin gén hatására fokozottan termeli a BCL10-et, és ez ugyancsak a proliferációt serkenti. A MALT-limfómák 5 %-ában fordul elő, típusosan az előrehaladott stádiumban. A t(14;18)(q32;q21) a MALT1 gén áthelyeződését jelenti az immunglobulin génhez. BCL10 jelenlétében a MALT1 aktiválja az NF-kB-t. Leggyakrabban nem gasztrointesztinális MALT-limfómákban fordul elő. Érthető, ha ezek a transzlokációk MALT-limfómában nemcsak diagnózist segítő, hanem terápiás célpontokká is válhatnak.
Funkciókiesés génhiba miatt. A génaktivitás hiánya értelemszerűen a szuppresszor géneket érinti. Ezek közül csak néhányat említek, pedig a hibás gének sora igen hosszú, és szinte naponta növekszik. (Leginkább a heterozigozitás elvesztése - LOH [loss of heterozygozity] - utal szuppresszor gén jelenlétére, ilyet pedig majdnem minden tumorban kimutattak, csak nem mindig ismerjük az érintett gént vagy géneket.)
A humán daganatok felében a p53 nem működik. Ennek oka lehet deléció vagy mutáció (több ezer mutációt írtak le a p53 génben), de az is, ha az MDM2 - amely a p53 lebontásáért felelős - fokozottan termelődik. Szuppresszor gén létére a p53 hiba dominánsan jelentkezik, mert a kóros géntermék képes inaktiválni a normális allél termékét. A p53 kiesése vagy azt jelenti, hogy a sejt nem áll meg a sejtciklusban, és hibajavítás nélkül kettőzi meg a DNS-t, és juttatja azt át a leánysejtekbe, vagy nem képes elindítani az apoptózis programját.
Szintén elsősorban a sejtciklus gátlásának hiányát, a G1-fázis ellenőrzőpontjának csődjét eredményezi a retinoblasztoma gén működésének kiesése (nagyobb deléció, kisebb mutáció vagy deléció, pontmutáció miatt). Ez is a daganatokban előforduló leggyakoribb, ritkán öröklődő génhibák közé tartozik.
A BRCA1-nek fontos szerepe van a genom stabilitásának védelmében, a génkárosodásra adott válaszban. A BRCA1 funkciójának kiesése érzékenyíti a sejteket olyan DNS-károsítókkal szemben, mint az ionizáló vagy az UV sugárzás. Károsodik az S-fázis és a G2-M fázis ellenőrzőpontja is. A károsodást felismerő ATM (ataxia teleangiectasia mutated) vagy az ATR (ataxia teleangiectasia és RAD3 related) foszforilálja a BRCA1-et, amely sok fehérjével léphet kapcsolatba, befolyásolva a DNS-felügyelet mellett számos alapvető sejtfunkciót. Kétségtelen, hogy a BRCA1 és a BRCA2 mutációja rizikótényező az emlőrák és néhány más daganat kialakulásában, de ezt a rizikót sok minden befolyásolja (allélek heterogenitása, módosító gének, környezeti és hormonális tényezők), erre a genetikai tanácsadásnak figyelemmel kell lenni. (A BRCA1-ről lásd e folyóiratszám más közleményét.) Az öröklődő emlőrák előfordulását egyébként más, ugyancsak a genom integritásáért és a DNS-helyreállításért felelős gén is elősegíti (például TP53, ATM, CHK2) (Narod - Foulkes, 2004).
A daganatsejteknek túlélésükhöz le kell győzniük a környezet károsító hatásait (például hipoxiát), aminek egyik módja szolid tumorok esetében az angiogenezis elindítása, támogatása, azaz a daganat vérellátásának, ezen keresztül a tápanyagellátásának biztosítása. Normális oxigéntenzió mellett a HIF1a-át (hipoxiaindukáló faktor) olyan komplex ubikvitinálja a proteaszómák számára, amelynek tagja a VHL (von Hippel-Lindau-fehérje). A VHL gén hibája vagy hipoxia esetén aktiválódik a HIFa, és ez többek között a VEGF (vascular endothelial growth factor) fokozott expressziójához vezet, ami az angiogenezis egyik leghatékonyabb serkentője. Adódik a javaslat: vagy a VHL pótlásával, vagy a VEGF gátlásával kellene csökkenteni az érproliferációt.
A fehérjeszintézis és -bontás zavara. Az eIF4E - mRNS cap-binding protein - termelése számos humán tumorban fokozódott. Ez megváltoztatja a sejtek morfológiáját, fokozza a proliferációt, transzformációt indukál, elősegíti a tumorok progresszióját. Gátlása a fentieket csökkenti. Az eIF4E szerepe az lehet, hogy olyan fehérjék átíródását (transzlációját a mRNS-ről) segíti elő, amelyek kulcsszerepet játszanak például a sejtnövekedésben, angiogenezisben, túlélésben, malignitásban stb. Az eIF4E-t a PI3K/AKT és RAS/ERK út aktiválja úgy, hogy leválasztja róla a gátló fehérjét (4EBP). Az eddigi megfigyelések alapján emlőrákban (3-30x), fej-nyak tumorokban (5 % pozitív sejt a sebészi szélben már recidivát jelez), vastagbélrákban (ciklin D1 fokozott expresszióval), húgyhólyagrákban (fokozott VEGF termeléssel), prosztatarákban (rossz prognosztikai jel, de nem függ össze feltétlenül fokozott proliferációval), tüdőrákban (adenocc-ban, laphámrákban nem), méhnyakrákban, limfómákban fokozott a eIF4E expressziója. (De Benedetti - Graff, 2004)
A sejten belüli homeosztázis fenntartásában a lebontási folyamatok legalább olyan fontosak, mint a felépítők. Az intracelluláris fehérjéket, köztük számos kulcsfontosságú szabályzót a proteaszóma-rendszer távolít el. Ehhez az eltávolítandó fehérjét általában ubikvitinálni kell. (E folyamat tisztázásáért kapott Nobel-díjat Avram Hershko.) E rendszer ugyancsak hozzájárulhat a daganatban fellépő szabályozási zavarokhoz: kulcsfontosságú szabályzókat bont le (például az MDM2 - amely ubikvitin-ligáz - a p53-at "ítéli" lebontásra), vagy kóros termékeket nem távolít el. Napjainkban a proteaszóma-aktivitás gátlása is terápiás stratégia lehet (főleg myeloma multiplexben).
Normális géntermék felhalmozódása
A normális géntermék felszaporodásához vezető génszintű változás a transzlokáció vagy az amplifikáció. Előbbiről részletesebben szóltam (emlékezzünk a CMYC vagy a BCL2 túltermelésére), utóbbi rendszerint a daganatnövekedés későbbi szakaszában fordul elő és csak néhány gént érint (például ABL, ERB, MYC, MYB, KRAS, NRAS). Ezek közül a legklasszikusabb talán az NMYC amplifikációja neuroblasztomában, amely egyben rossz prognosztikai tényező.
Epigenetikai hibák
Az epigenetikai öröklés a DNS szekvenciájától független olyan sejtinformáció, amelyet a sejtosztódás során át lehet adni. Három, egymással összefüggő formája van: a DNS metilációja, a genomiális imprinting és a hisztonok módosulásai. Az embrionális fejlődés során bekövetkező zavarai elősegítik a gyermekkori daganatok kialakulását, míg a normális öregedés során vagy ettől függetlenül bekövetkező metilációváltozás a daganatkialakulás rizikóját fokozza.
A 80-as években, amikor arra kerestek választ, hogy mi lehet a daganatsejtek túlélési plaszticitásának molekuláris háttere, kiderítették, hogy a daganatokban a CpG szigetek metiláltsága, 5-metilcitozin tartalmuk jelentősen csökkent. A DNS hipometiláltsága gének aktiválásához vezethet. Így aktiválódik például a HRAS vagy a "CT" gének (melyek normálisan a herében expresszálódnak, abnormálisan a daganatokban). Utóbbiak vezetnek melanomában a MAGE expressziójához, amely immunterápiás célponttá vált. De ide tartozhat a ciklin D2 és a maspin túltermelése gyomorrákban, az MN/CA9-é veserákban vagy az S100A4 - metasztatizálással kapcsolatba hozott - géné vastagbélrákban. Az utóbbi időkben egyre több adat szól amellett, hogy a daganatokban a hipometiláltság összefügg a kromoszomális instabilitással. Különösen súlyos változások következnek be a pericentromerikus szatellita szekvenciákban. Sok daganatban (például Wilms-tumor, emlő- és petefészekrák) mutattak ki olyan transzlokációkat, melynél a töréspont az 1-es és 16-os kromoszómán volt. Ezek a génhibák specifikusak, nem a genomiális instabilitás eredményei. (Wilms-tumorban sokszor a t[1;16] transzlokáció az egyetlen kimutatható genetikai zavar.) A fentiek mellett a hipometiláció szerepet játszhat szerek, toxikus anyagok vagy vírusok daganatkeltő hatásában. A MDR1 hipometiláció miatti túltermelését mutatták ki AML-ben, hipometilációt okozhat a kadmium vagy az arzén, és ez lehet felelős azért, hogy az addig gátlás alatt álló virális gének (például HPV16, EBV) aktiválódnak. Újabban a hipometilációt a táplálkozáshoz kapcsoló adatok is megjelentek (középpontban metilén-tetrahidrofolát polimorfizmusával). A hipometilációt szabályzó mechanizmus nem ismert. Feltételezik például az SNF2 család különböző tagjainak (SW1/SNF komplex katalitikus része, LSH) vagy a DNMT3B (DNS metiltranszferáz) szerepét.
Ugyancsak a 80-as évek végétől került az érdeklődés homlokterébe a gének promoterének, a promoterek CpG szigeteinek hipermetiláltsága. Ez a jelenség a gén átíródásának gátlását jelenti. Elsőként a retinoblasztoma gén esetében mutatták ki, hogy a funkciókiesés hátterében a gén hipermetiláltsága állhat. Ezután egyre több fontos szabályozónál, főleg tumor szuppresszor géneknél találtak hasonló változást (például a p16-ot kódoló CDKN2A, az MLH1 mismatch repair gén, a von Hippel-Lindau [VHL]-gén, az E-kadherin génje stb.). Felvetették, bár ezt vitatják is, hogy a daganatok között vannak olyanok, amelyeknél a CpG szigetek metilációja jelentős (CIMP, metilátor fenotípus). Valószínű, hogy a génexpresszió gátlását (a gén "lecsendesítését) nem vagy nem csak a promoter metiláltsága okozza, de jelentősen hozzájárul annak fennmaradásához. (Feinberg - Tycko, 2004) A metiláció-specifikus PCR vizsgálat lehetővé tette daganatokban a metilált gének gyors azonosítását. A tüdő laphámrákjában szenvedők köpetében is sikerült metilált géneket kimutatni (CDKN2A, MGMT, DAPK, RASSF1A), ami bizonyítékként is értékelhető abban az elképzelésben, hogy a metilációs változások molekuláris markerei lehetnek a korai tüdőráknak. (Belinsky, 2004)
A molekuláris imprinting, amely a szülői eredettől függő allélexpressziót jelent, lényegében a gén metilációjának az eredménye (azaz a metilált allél nem expresszálódik). A humán imprintált gének közül elsőként az IGF2-t és a H19-et azonosították. Feltételezik, hogy például a Wilms-tumor bimodális megjelenésekor a gyermekkori formát elsősorban a WT1 gén hibája, míg a "késői" (tehát nem csecsemőkori) esetekben valószínűleg a H19 hipermetilációja, és ezzel párhuzamosan az IGF2 fokozott expressziója (az imprinting elvesztése, LOI [loss of imprinting]) játszik szerepet. A paternális allél szelektív vesztését találták oligodendrogliomában (a feltételezett gén: PEG3, a 19q13.4 régióban), a maternális allélét (9p kromoszóma régió) gyermekkori ALL-ben.
A hisztonok módosulása - acetilálás, metilálás, foszforilálás - fontos eleme a transzkripció szabályozásának. A módosulásokért felelős fehérjék gyakran ugyanannak a komplexnek a részei, amely a DNS metilációját szabályozza.
A genetikai instabilitás
A genetikai instabilitás a humán daganatokban két szinten nyilvánul meg: (a) a nukleotidok szintjén (néhány nukleotidot érintő báziscserék, deléciók, inzerciók), és (b) a kromoszómák szintjén (kromoszómarészek nyerése, vesztése).
Nukleotidszintű genetikai instabilitás. A rövid DNS-szekvenciákat érintő instabilitás egy vagy néhány bázispárra terjed. Humán tumorokban ritka, következménye viszont súlyos lehet. A háttérben a hibajavító (repair) rendszerek elégtelen működése áll. A nukleotid excíziós repair (NER) zavara például xeroderma pigmentosum talaján kialakuló bőrrákokban fordul elő. A mismatch repair (MMR) hibáját a sporadikus tumorok közül leggyakrabban vastagbélrákokban, valamint gyomor- és endometriumrákokban figyelték meg. A MMR gének hibáját HNPCC-ben (herediter non polyposus colon cancer) írták le. A családok kb. 30 %-ában a hMSH2, ugyancsak 30 %-ában a hMLH1 csírasejtes mutációját találták.
A daganatok kezelésében használt citotoxikus vegyületek elsősorban a DNS károsításával fejtik ki hatásukat. Ennek eredményessége nyilván attól is függ, hogy a DNS-károsodás kijavításáért felelős fehérjék mennyire aktívak. Feltételezhető, ha a daganatsejtekben a repairt gátoljuk, a normális sejtekben pedig támogatjuk, akkor a terápiás szélesség jelentősen megnőhet. Ilyen célpont lehet például a CHK1 és CHK2, amelyeket először ellenőrzőpontok (checkpoint) szabályozásáért tettek felelőssé, de kiderült, hogy a kijavítórendszer igen fontos elemei (Zhou - Bartek, 2004).
Kromoszóma-instabilitás. A mitózis pontosságán múlhat a sejt túlélési képessége, ezért - a sejtciklus más fázisaihoz hasonlóan - itt is ellenőrzőpont felügyel az események tér- és időbeli koordinációjára. A kromoszomális instabilitás oka a mitózis ellenőrzőpontjának zavara, amely azt biztosítja, hogy a kromatidok addig nem szeparálódnak, amíg a kromoszómák nem megfelelően helyezkednek el az osztódási orsó mentén. Elég sok fehérje (és komplexeik) vesz(nek) részt ebben a szabályozásban, és ezek hibáit számos humán daganatban megtalálták. Például a hBUB1 és hBUB2 szomatikus mutációja vastagbélrákokban fordult elő, a hMAD1-et a HTLV-1 TAX fehérjéje inaktiválhatja, a hMAD2 expressziója emlőrákokban csökkent. Az utóbbi időben derült ki, hogy például az Auróra-kináz család tagjai kulcsfontosságú elemei ennek a szabályozásnak. Számos humán daganatban észlelték e szerin-treonin kinázok túltermelését. (Elsősorban az Aurora A és B expressziója fokozódott, általában együtt, míg az Aurora C expressziója nem változott.) Újabban e kinázcsalád is terápiás célponttá vált. (Keen - Taylor, 2004)
A mitózis ellenőrzőpontjának zavara esetén gyakoribbá válik a mitotikus rekombináció és abnormis a kromoszómaszegregáció. Az abnormis centroszomák is az aneuploidia okai lehetnek.
A sejtosztódás és a sejthalál szabályozási zavara
A sejtosztódás hibái. A jeltovábbító rendszereken érkező üzenetekre a sejt egyik válasza az osztódás lehet, amely a sejtcikluson keresztül valósul meg. A sejtciklust minden fázisban ellenőrzőpont szabályoz. Ebben az eseménysorban kulcsszerepet játszanak a ciklinek, a ciklinfüggő kinázok (CDK) és ezek gátlói. A G1 fázist főleg a ciklin D-CDK4,6 és a ciklin E-CDK2 ellenőrzi, az S-fázist a ciklin A-CDK2 indítja el, a G2-M átmenetet a ciklin B-CDK1 befolyásolja. A kinázok gátlói az INK4 és a CIP/KIP család tagjai. Daganatokban kimutatták a ciklin D1 gén és a CDK4 amplifikációját, és igen gyakran a CDKN2A (INK4, termék: p16) inaktiválását hipermetiláció, mutáció vagy deléció miatt. Az említett komplexekkel lépnek kölcsönhatásba olyan közismert szuppresszor fehérjék, mint a retinoblasztoma fehérje vagy a p53.
A sejthalál szabályozási zavarai. Az elmúlt évtized talán egyik leglátványosabb eredménye a molekuláris onkológiában az apoptózis szerepének megismerése a daganatok kialakulásában, növekedésében, terápiás válaszkészségében. Az apoptózis a szöveti homeosztázis egyik alapvető szabályozó eleme, de sejthalál nem apoptózis útján is bekövetkezhet. Az apoptózis elmaradása jelentősen hozzájárul a daganatsejtek felhalmozódásához.
Az apoptózis programját - rendkívül leegyszerűsítve - két jelút aktiválhatja. A "külső" úton a halálligandok (például TNFa, FASL, TRAIL) kötődnek a megfelelő receptorokhoz, amelyek jelátvivő komplex (DISC) kialakítása során a kaszpáz-8-on keresztül (gátlója a FLIP) aktiválják a végrehajtó kaszpázokat (kaszpáz-3, -6, -7). Ugyanez a végpontja a "belső" útnak, amelyet különböző extra- és intracelluláris stressz, hipoxia, DNS-károsítás, növekedésifaktor-elvonás kapcsol be. Ilyenkor a mitokondriumból kiszabaduló citokróm-c kapcsolódik az APAF1-hez, és ez a komplex (apoptoszóma) a kaszpáz-9-en keresztül indítja el a kaszpáz-3-at és társait. Az események egyik szabályzója a mitokondrium membránjának permeabilitása, amelyet a BCL2 család pro- és antiapoptotikus tagjai befolyásolnak. A mitokondriumból kiszabadulhat még DIABLO/SMAC és OMI/HTRAZ, amelyek a kaszpázokat gátló IAP-család tagjait gátolhatják, valamint az endonukleáz G és az AIP (apoptosis-inducing factor), amelyek kaszpázoktól függetlenül is sejthalált okozhatnak.
Az apoptózistól független sejthalál formái közé tartozik a sejt öregedése (a sejt "élő-halott"), az autofágia, a nekrózis és a mitotikus katasztrófa. (Okada - Mak, 2004)
A G2 fázis szabályozásában fontos szerepet játszik a CDK1, amelyet a WEE1 és MYT foszforiláció útján gátol, a CDC25C foszfatáz pedig aktivál. Ha ez a G2 ellenőrzőpont nem működik, akkor a sejt "éretlenül" lép mitózisba, mielőtt a DNS teljesen replikálódna, vagy a DNS-károsodást a sejt kijavította volna. A károsodás javítását az ATM, ATR, CHK1, CHK2 indítja el, amelyben részt vesz a p53 is (sok egyéb, komplexet alkotó fehérjével együtt). A szabályzók hibája miatti aberráns mitózis vezet mitotikus katasztrófához, a sejt halálához. A mikrotubulusok és a mitotikus orsó károsodásának ugyanez a következménye (például paclitaxel hatására).
Az apoptózis szabályozásának zavara a sejthalállal szembeni rezisztenciához, szelektív növekedési előnyhöz vezet. Ahogy várható, zavart okozhat a proapoptotikus tényezők elégtelen működése (például mutáns p53, mutáns FAS receptor, prokaszpáz-8 csökkenése stb.), az antiapoptotikus tényezők fokozott aktivitása (például a BCL2, a BCL-XL, a FLIP, az IAP-család tagjainak túltermelése stb.), valamint azoknak a túlélési faktoroknak a megnövekedett expressziója, amelyek a különben sértetlen apoptózis utat gátolják (például az állandóan termelődő AKT). Az AKT gátolhatja az autofágiával történő fehérjelebontást is. Hasonló hatású az ugyancsak lipid-kináz utat befolyásoló BECN1 (17q21) deléciója. A mitotikus katasztrófa létrejöttében az összes osztódást szabályzó részt vehet (például a PLK [polo-like kinase], a NIMA [never in mitosis, gene A], az Aurora-kináz család tagjai, vagy a BUB1).
A fenti, kiragadott példák is jelzik, hogy számos stratégiát és olyan molekuláris célpontot képzelhetünk el, amely elősegítheti a daganatsejtek halálát, a sejthalált indukáló citotoxikus szerek jobb hatékonyságát
A génexpresszió mintázatai
A daganatok keletkezésében és növekedésében szerepet játszó gének megismerésében jelentős előrelépést jelenthetnek azok az array vizsgálatok, amelyekkel egy időben gének százainak vagy ezreinek expresszióját ismerhetjük meg. Ezzel elvileg lehetővé válik a daganatok jobb osztályozása, olyan altípusok azonosítása, amelyek jobb összefüggést mutatnak a klinikai lefolyással, a terápiás érzékenységgel. Lehetővé válik új molekuláris célpontok azonosítása. Az első ilyen típusú megfigyelést diffúz B-sejtes nagysejtes limfómákon tették, ahol két, az aktivált B-sejtek és a csíracentrumból származó B-sejtek expressziós profiljának megfelelő alcsoportokat különítettek el. A vizsgálat jelentőségét az adta, hogy a molekuláris osztályozást össze lehetett kapcsolni a limfómák klinikai viselkedésével. Azóta szinte minden tumortípus esetében megkísérelték meghatározni a jellemző génexpressziós profilt. (Clarke et al., 2004). Emlőrák esetében olyan alcsoportok alakultak ki, amelyek hordozzák az eddigi megfigyeléseket, de egyben új jellegzetességeket is mutatnak: ösztrogén-receptor (ER) pozitív (három további csoport: luminális A, B és C), ER-negatív vagy alacsony szintű ER-expressziót mutató, bazális hámsejtekre emlékeztető, normális emlőhámra emlékeztető, és ERBB2-t fokozottan expresszáló altípusok.
Pancreasrák expressziós profilját vizsgálva három módszert hasonlítottak össze: serial analysis of gene expression (SAGE), U133 oligonukleotid array és cDNA microarray. Külön vizsgálva 41, 225 és 115 gén expressziójában találtak eltérést a normális sejtekhez képest. Legalább két módszerrel fokozott expressziót mutatott negyven gén, mind a három módszerrel hat gén: keratin 19, stratifin, transzglutamináz 2 (ezeket mások is leírták), retinsav indukált 3, szekretált leukocita proteázgátló, tetraspan 1. (Iacobuzio-Donahue et al., 2003)
Az utóbbi eredmény is azt mutatja, amit szinte minden array- (chip) vizsgálatnál láthatunk, hogy igen sok olyan gén expresszióváltozását lehet kimutatni, amelyet az eddigiek során azzal a daganattípussal nem hoztunk összefüggésbe, vagy amelyet még nem is ismerünk. Nem könnyű annak tisztázása, hogy a kimutatott génhibák valóban fontosak-e a daganat léte szempontjából, vagy csupán a genetikai instabilitás "melléktermékei". Jelentős kihívást jelent a hatalmas mennyiségű adat megfelelő - biológiailag is releváns - feldolgozása. Ennek a megismerési útnak még az elején tartunk, a gyakorlat számára hasznosítható információk még csak elvétve jelennek meg (cikk annál több), de a humán genom feltárása, a daganatok vonatkozásában is, elkerülhetetlenül elkezdődött. Felvetődhet, hogy a gén expressziójakor keletkezett fehérjék vizsgálata legalább olyan fontos, mint a géné. Ezen a téren (proteomika) is egyre kifinomultabbak a technikák, és ma már a fehérjék módosulásait is figyelemmel tudjuk kísérni. Ez végül is azt jelenti, hogy a lényeghez - a funkcióhoz vagy annak zavarához jutunk egyre közelebb.
Kulcsszavak: daganat, genomika
Irodalom
Belinsky Steven A. (2004) Gene-Promoter Hypermethylation as a Biomarker in Lung Cancer. Nature Reviews Cancer. 4, 707-717.
Clarke, Paul A. - Te Poele, R. - Workman, P. (2004) Gene Expression Microarray Technologies in the Development of New Therapeutic Agents. European Journal of Cancer. 40, 2560-2591.
De Benedetti, Arrigo - Graff, Jeremy R. (2004) Eif-4E Expression and Its Role in Malignancies and Metastases. Oncogene. 23, 3189-3199. http://www.sh.lsuhsc.edu/intragrad/IDSP201_Introduction_to_Human_Cancer/4E%20oncogene%20review.pdf
Feinberg, Andew P. - Tycko, Benjamin (2004) The History of Cancer Epigenetics. Nature Reviews Cancer. 4, 143-153.
Gschwind, Andreas - Fischer, O. M. - Ullrich, A. (2004) The Discovery of Receptor Tyrosine Kinases: Targets for Cancer Therapy. Nature Reviews Cancer. 4, 361-370.
Iacobuzio-Donahue, Christine A. - Ashfaq, R. - Maitra, A., - Adsay, N. V. - Shen-Ong, G. L. - Berg, K. - Hollingsworth, M. A. - Cameron, J. L. - Yeo, C.J. - Kern, S. E. - Goggins, M. - Hruban, R. H.(2003) Highly Expressed Genes in Pancreatic Ductal Adenocarcinomas: a Comprehensive Characterization and Comparison of The Transcription Profiles Obtained from Three Major Technologies. Cancer Research. 63, 8614-8622.
Isaacson, Peter G. - Du, Ming-Qing (2004) MALT Limfóma: from Morphology to Molecules. Nature Reviews Cancer. 4, 644-653.
Keen, Nicholas - Taylor, Stephen (2004) Aurora-Kinase Inhibitor Sas Anticancer Agents. Nature Reviews Cancer. 4, 927-936.
Kopper László: Daganatok. (2004) In: Kopper László - Schaff Zsuzsa (eds.): Patológia. Medicina, Budapest, 285-371.
Narod, Steven A. - Foulkes, William D. (2004) BRCA1 and BRCA2: 1994 and Beyond. Nature Reviews Cancer. 4, 665-676.
Okada, Hitoshi - Mak, Tak W. (2004) Pathways of Apoptotic and Non-Apoptotic Death in Tumour Cells. Nature Reviews Cancer. 4, 593-603.
Sebolt-Leopold, Judith S. - Herrera, Roman (2004) Targeting The Mitogen-Activated Protein Kinase Cascade to Treat Cancer. Nature Reviews Cancer. 4, 937-947.
Zhou, Bin-Bing S. - Bartek, Jiri (2004) Targeting the Checkpoint Kinases: Chemosensitization Versus Chemoprotection. Nature Reviews Cancer. 4, 217-225.